Psykiatriska tillstånd kommer sällan ensamma (del 1)

I det här brevet diskuterar jag psykiatriska tillstånd, deras symtom och de utmaningar som finns med att mäta dem.

Foto av Babs Gorniak på Unsplash

Pappersskålar fyllda med godisbitar kan användas för att illustrera fördelningen av psykiatriska symtom i befolkningen. Skålarna representerar individer, godisbitarna enskilda symtom för psykiatriska tillstånd och färgerna på godisbitarna anger vilka specifika psykiatriska tillstånd symtomen är förknippade med.

Det är numera vedertaget att symtom för många psykiatriska tillstånd är relativt normalfördelade. Detta innebär att de flesta individer har ett måttligt antal symtom, medan färre individer har extremt många eller väldigt få symtom. I liknelsen med pappersskålarna innebär detta att de flesta skålarna innehåller ungefär hälften så många godisbitar som de kan rymma, medan mindre andelar skålar innehåller antingen några enstaka godisbitar eller extremt många godisbitar.

Det är dock inte enbart antalet godisbitar som är viktiga att beakta, utan även hur deras färger fördelar sig. Vi människor uppfyller nämligen kriterier för en mängd symtom som är förknippade med ett flertal psykiatriska tillstånd. Detta sker tack vare ett ständigt samspel mellan vårt genetiska arv och de miljöfaktorer som vi antingen av slumpen blir exponerade för eller som vi aktivt uppsöker eller skapar för oss själva. Våra godisblandningar och de utmaningar som de ger upphov till i våra liv blir på så vis tämligen unika, i synnerhet då de varierar över tid.

Även om antalet godisbitar inte är det enda kriteriet för att bedöma behovet av professionell hjälp, kan det vara en indikation på att personen bör söka en bedömning. Mätinstrument för psykiatriska tillstånd varierar i de symtom som de undersöker och de tröskelvärden som de använder för att identifiera behovet av en klinisk utredning. Om symtommängden överstiger det tröskelvärde som utvecklarna av ett visst mätinstrument har satt, kan det vara lämpligt med en mer omfattande klinisk utredning för att värdera symtomen utifrån relativ funktionsnedsättning och lidande. Detta involverar en bedömning av personens symtom, historia och nuvarande livssituation, och kan därtill inkludera ytterligare medicinska undersökningar för att utesluta alternativa orsaker till symtomen. I samband med detta får individen möjligheten att konkretisera och exemplifiera sina symtom efter genomgången screening. Detta är en förutsättning för att personen ifråga ska få adekvat behandling och stöd.

Hur mäts och klassificeras psykiatriska tillstånd?

Klassificeringen av psykiatriska tillstånd är en komplex och utmanande fråga inom psykiatrin. Det finns inget entydigt svar på hur psykiatriska tillstånd bör klassificeras, eftersom det finns många olika perspektiv på denna fråga. Faktum är att det inte ens råder ett entydigt konsensus för hur flera specifika psykiatriska tillstånd bör mätas. Låt oss ta depression som exempel. I ett tidigare inlägg skrev jag följande om tillståndet:

[Det är] inte ovanligt att man hör människor i bekantskapskretsen tala om att de känner sig “deppiga” men det handlar sällan om att de är kliniskt deprimerade. Det senare kräver nämligen att de skall ha tämligen varaktiga depressiva symptom som upptar större delen av deras liv under längre tidsperioder. Varaktigheten varierar väldigt mycket mellan personer med depression där symptomen för somliga varar i ett par veckor medan andra får handskas med symptom i flera år.

Vilka typer av symptom talar vi om? Det kan handla om känslor av nedstämdhet som varar större delen av dygnet under en längre tidsperiod. Det kan därtill handla om att man har tappat intresset för att ägna sig åt aktiviteter som man tidigare fann vara givande. Andra indikationer är att man känner sig trött och orkeslös - såväl fysiskt som mentalt. Många känner sig värdelösa och upplever sig vara överdrivet klandervärda i specifika situationer. Sådana tankar leder lätt till att de får svårare att tänka och att reglera sin koncentration, vilket i sin tur leder till att de blir mer osäkra på sig själva. I mer allvarliga fall kan somliga även få återkommande tankar om allehanda typer av självskadebeteenden.

Psykiatriforskare har utvecklat många olika instrument för att mäta depression. Om depression vore ett enhetligt tillstånd borde dessa instrument i huvudsak mäta samma typer av symtom. Men är det verkligen så?

Den frågan undersöktes av Eiko Fried, docent i klinisk psykologi vid universitetet i Leiden, i artikeln “The 52 symptoms of major depression: Lack of content overlap among seven common depression scales” som publicerades i Journal of Affective Disorders (2017). Fried fann att det fanns en väldigt svag samstämmighet i vilka symtom som var inkluderade i sju av de mest använda mätinstrumenten för depression. Nedan ser vi en grafisk representation av resultaten:

I kvantitativa termer fann Fried att symtomen enbart överlappade med varandra till 36 procent mellan de sju instrumenten. Den lägsta samstämmigheten återfanns för CES-D (eng. Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) som enbart överlappade med de övriga instrumenten till 27 procent. Fried varnade i artikeln för att man inte bör tolka detta som ett stöd för att CES-D är ett dåligt instrument, utan att den delvis mäter något annat än övriga instrument:

In the absence of a list of ‘true’ symptoms of MDD [major depressive disorder, min anm.], however, the low overlap of CES-D items with other scales does not make the CES-D a bad scale; it merely implies that results identified with the CES-D are less likely to generalize to other scales.

QIDS-instrumentet (eng. Quick Inventory of Depressive Symptomatology) var det instrument som överlappade som starkast med övriga instrument (40 procent). Detta innebär inte nödvändigtvis att QIDS är ett bättre instrument än dem. Faktum är att en potentiell förklaring till resultaten är att QIDS-instrumentet enbart fångar upp en mängd generella symtom, vilket resulterar i att den blir mer lik de övriga instrumenten:

In contrast to the CES-D, the QIDS exhibits the highest amount of overlap in the present study, and does not contain a single idiosyncratic item. Likewise, this does not make the QIDS a good scale, seeing that 90% of the QIDS items are unspecific compound items that do not capture particular aspects of depressive symptomatology and may thus be less informative.

Det är viktigt att notera att de aktuella studieresultaten inte utesluter möjligheten att depression är ett komplext fenomen med flera olika underliggande orsaker och manifestationer. Det finns tydliga bevis för att långvariga depressiva symtom kan vara mycket allvarliga och begränsande för patientens dagliga funktion. Detta är dock inte nödvändigtvis i konflikt med att patienter med depressionsdiagnos kan ha mycket olika symtomprofiler.

Andra tillstånd då?

Frieds studie utgjorde ett betydande avsteg från den tidigare uppfattningen bland många forskare att olika depressionsinstrument principiellt mätte samma tillstånd. Tidigare hade dessa forskare antagit att de huvudsakliga skillnaderna mellan instrumenten var små och att det därför var relativt oviktigt vilket instrument som valdes i en studie. Frieds studie visade dock att olika depressionsinstrument kan leda till väsentligt olika resultat, vilket har konsekvenser för både forskning och klinisk praxis. En fråga som uppstod var om problemet var begränsat till depression eller om det även gällde andra psykiatriska tillstånd.

Den frågan besvarades av Newson och kollegor i studien “The Heterogeneity of Mental Health Assessment”, publicerad i Frontiers in Psychiatry (2020). Forskarna undersökte 126 olika mätinstrument för 10 specifika psykiatriska tillstånd, samt sådana som mätte flera tillstånd samtidigt. Utöver depression undersöktes ångest, tvångssyndrom (OCD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), beroendesjukdomar, psykossjukdomar (schizofreni och bipolär sjukdom) och ätstörningar. Dessutom undersöktes två neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (ADHD) och autismspektrumtillstånd (AST).

Newson och kollegor bekräftade Frieds resultat på två sätt. Först fann de att samstämmigheten mellan symtom som ingick i 19 mätinstrument för depression var låg och uppgick till 39 procent. Denna skattning var inte nämnvärt högre än Frieds resultat (36 procents samstämmighet baserat på 7 instrument). För det andra fann de att samstämmigheten även var låg mellan symtom som ingick i mätinstrument för de nio övriga psykiatriska tillstånd som undersöktes. I studien varierade samstämmigheten för de olika tillstånden från 29 procent för bipolär sjukdom till 58 procent för tvångssyndrom (se rutorna i diagonalen nedan).

Dessa resultat visar att enskilda mätinstrument för specifika psykiatriska tillstånd inte förefaller vara generaliserbara utan fångar upp aspekter av tillstånden som konstruktörerna av mätinstrumenten anser vara betydande. Resultaten understryker även att man skall vara försiktig med att dra alltför långtgående slutsatser om en persons psykiatriska tillstånd enkom baserat på ett mätinstrument. Kliniska bedömningar är således avgörande för säkerställandet av korrekt diagnos och behandling.

Nästa nyhetsbrev

Minns ni diagnosen DAMP som var så populär under 1990-talet? Vad hände egentligen med den? I nästa nyhetsbrev kommer jag att fördjupa mig i neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och deras överlapp. Prenumerera för att inte missa det!