Mäter inte adhd bara relativ omognad?
Ett antal studier har visat att elever som är födda sent på året oftare blir diagnosticerade med adhd. Är inte adhd bara ett sätt att beskriva omogna barn? Inte riktigt.
Allmänhetens kunskaper om adhd och andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har avsevärt förbättrats under de senaste åren. Detta är naturligtvis positivt av flera skäl, inte minst för att det förhoppningsvis kan bidra till att minska den stigmatisering som personer med sådana tillstånd och deras närstående kan drabbas av.
Jag har tidigare sammanfattat den beteendegenetiska forskningen om adhd som visar att tillståndet i hög grad är ärftligt men att även individ-specifika miljöfaktorer spelar en viktig roll. Somliga kritiker menar emellertid att adhd inte existerar och att det snarare rör sig om sociala konstruktioner som används för att stämpla relativt omogna barn.
Finns det något som talar för att adhd inte skulle vara ett reellt tillstånd och som istället främst mäter omogna barn? Mot bakgrund av det som jag tidigare har skrivit kring tillståndets orsaker kan frågan framstå som något absurd, men forskningsfältet har tagit frågan på allvar. Det har under de senaste åren publicerats en rad spännande fynd som jag tänkte sammanfatta i det här brevet.
En stor svensk studie i tre delar
För ett tiotal år sedan intresserade sig Linda Halldner Henriksson, som numera är specialistläkare tillika docent i barn- och ungdomspsykiatri vid Umeå universitet, för frågan om den roll relativ omognad spelar för utvecklingen av adhd. Tillsammans med sina kollegor författade hon artikeln “Relative immaturity and ADHD: findings from nationwide registers, parent- and self-reports” som publicerades i Journal of Child Psychology and Psychiatry (2014).
I den första delstudien undersökte forskarlaget frågeställningen genom att analysera nationella registerdata. Ett problem med det här angreppssättet är att det av naturliga skäl på nationell nivå saknas data på graden av mognad bland skolelever. Forskarna kunde dock testa sin hypotes genom en indirekt metod.
Inom varje årskull existerar det en naturlig variation under vilka månader som eleverna föds inom. Då skolan är organiserad efter årskullar av barn innebär detta elever som är födda tidigare under året, till exempel i januari, är äldre än sina klasskamrater som är födda senare under året, till exempel i december. Under det implicita antagandet att kronologisk ålder orsakar genomsnittliga skillnader i mognadsgrad, kunde forskare undersöka om variationen i relativ ålder, eller att skillnader mellan födelsemånader inom varje årskull, var associerad med en ökad sannolikhet att få en diagnos för adhd och/eller att bli läkemedelsbehandlad för tillståndet.
Datamaterialet bestod av hela den svenska befolkningen födda 1940 och senare som bodde i Sverige mellan 1 juli 2005 och 31 december 2009. Dessa datum valdes med anledning av att det nationella läkemedelsregistret startade 1 juli 2005 och forskarlaget hade vid tillfället tillgång till registren fram till slutet av 2009.
Inledningsvis identifierade forskarna samtliga individer som hade blivit diagnosticerade med adhd eller som hade fått läkemedelsbehandling för tillståndet fram till december 2009. I nästa skede blev dessa personer individuellt matchade med 10 slumpmässigt utvalda kontrollpersoner utan adhd, men med samma födelseår (men olika födelsemånader), kön, och uppväxtkommun.
Forskarna tillämpade en statistisk metod där varje person med adhd enbart jämfördes med sina kontrollpersoner, vilket innebar att modellerna tog hänsyn till de matchade egenskaperna (födelseår, kön och uppväxtkommun.) De delade sedermera upp analyserna i åldersgrupper där utfallet, eller förekomsten av adhd, mättes när deltagarna var mellan 6-11 år, 12-17, 18–24, 25–34, respektive 35–69 år gamla.
I den första analysen undersökte forskarna om det fanns ett samband mellan födelsemånad och risken att utveckla adhd. De relativa riskerna uttrycktes som oddskvoter1 med januarimånad som referensmånad. Vi kan tydligt se att oddskvoterna, vilka i det här sammanhanget kan tolkas som relativa risker, tenderar att vara som högst för de som var födda sent på året:
Deltagarna som var mellan 6 till 17 år gamla och som var födda mellan november och decembermånad hade cirka 40 till 65 procent högre förekomst av adhd. Detta låter naturligtvis väldigt högt men då får man betänka att det handlar om relativa och inte absoluta risker. Det var nämligen enbart 0,6 procent av deltagarna i den aktuella ålderskategorin som hade blivit diagnosticerade med adhd i den specialistpsykiatriska öppenvården och 0,9 procent hade fått läkemedelsbehandling för tillståndet. En sextiofemprocentig relativ ökning av dessa absoluta risker skulle innebära att knappt 1,5 procent av dessa deltagare hade fått adhd. Inte lika rubrikvänligt med andra ord.
Resultaten visar också att det inte rör sig om några varaktiga “säsongseffekter” då det inte föreligger några större säsongsskillnader mellan de som var födda under decembermånad ett givet år och deras grannar som föddes månaden efter. På gruppnivå fann forskarna emellertid relativt betydande skillnader i förekomsten av adhd emellan grupperna.
I kompletterande analyser jämförde forskarna mer specifikt de personer som var födda under januari och februari med personer som var födda under november och december året innan. De fann att förekomsten av adhd var förhöjd i den senare gruppen med mellan 10 och 60 procent vid mätningar av diagnoser respektive 20 till 80 procent vid mätningar av läkemedelsbehandlingar för tillståndet.
Ett annat tydligt resultat som illustreras av figuren ovan är att sambanden mellan födelsemånader och förekomsten av adhd börjar att minska efter det att deltagarna fyllt 18 år och försvann efter att de hade fyllt 35 år. Detta kan tolkas som ett vidare stöd för hypotesen om att relativ omognad skulle kunna utgöra en riskfaktor för att bli diagnosticerad med adhd då effekten tenderar att vara begränsad till barn och ungdomar.
När man läser detta är det viktigt att notera att data från den specialistpsykiatriska öppenvården endast blev tillgänglig från och med 2001, och att 4,5 års data från läkemedelsregistret inte utgör någon längre uppföljningsperiod. Detta skapar en viss bias i analyserna då tidsluckan är alltför kort för att fånga upp alla som någon gång får läkemedelsbehandling för tillståndet. Biasen påverkar naturligtvis de äldre deltagarna i högre grad då det är mer ovanligt att få en diagnos av adhd eller bli läkemedelsbehandlad för tillståndet ju äldre man blir. Detta innebär således att de äldre deltagarna i studien är mer benägna att falla utanför uppföljningsperioden.
Denna partiskhet, eller bias, kallas ibland för felklassifikationsbias då personer som egentligen uppfyller kriterier för adhd blir felaktigt klassificerade som personer utan adhd. Detta leder i regel till att sambanden försvagas, vilket är i linje med studiens resultat. Det är därför vanskligt att veta hur pass mycket av de reducerade sambanden i de äldre ålderskategorierna som kan tillskrivas reella minskningar eller artificiella minskningar till följd av mätfel.
Trots dessa begränsningar var studien en av de mest rigorösa som hade genomförts inom området vid tidpunkten för dess publikation. Samtidigt är det uppenbart att det finns ett behov av uppdaterad forskning på det här området i svensk kontext. Vi vet dessutom att förskrivningen av läkemedel för adhd markant har ökat under de senaste åren2, men vi vet inte hur ökningen är fördelad över födelsemånader.
Sett till den internationella litteraturen har systematiska översiktsartiklar, som förvisso har varit av varierande kvalitet, entydigt indikerat att skolelever som är födda sent på året också tenderar att ha en ökad förekomst av adhd (Whitely et al., 2019; Holland & Sayal, 2019; Caye et al., 2020.)
De två övriga delstudierna
Halldner Henriksson och hennes kollegor stannade inte där utan kompletterade sina registerbaserade analyser med hjälp av data från två separata svenska tvillingstudier. I två delstudier undersökte författarna dels föräldraskattade mått på symtom för adhd bland cirka 10 800 tvillingar som var 9 år gamla, dels självskattade mått på symtom för adhd bland nära 7000 tvillingar i åldrarna 20 till 47 år.
När författarna jämförde det genomsnittliga antalet symtom av adhd fann de intressant nog inga meningsfulla skillnader mellan deltagarna som var födda senare på året och de som var födda tidigare än så:
Personer som är födda sent på året blir således i högre utsträckning diagnosticerade med adhd eller får läkemedelsbehandling för tillståndet än de som är födda tidigare under samma år, men båda grupperna har likvärdiga symtomnivåer. Hur tolkar man detta?
Författarna argumenterar att bilden är komplex då det inte är helt enkelt att särskilja tidiga symtom på adhd från relativ omognad (Halldner et al., 2014, s. 900):
[…] this finding may suggest a complex picture with overlap between true ADHD symptoms of neuropsychological immaturity aetiology and misdiagnosed ADHD due to relative immaturity.
Vad innebär detta i konkreta termer?
En del barn som uppvisar förhöjda symtom på adhd kan ha en normal neuropsykologisk utveckling, men behöver mer tid än sina jämnåriga kamrater att mogna. Detta kan göra det svårt att särskilja dessa barn från de som har adhd, eftersom symtomen kan vara likartade.
Både barn med adhd och omogna barn kan nämligen ha svårigheter med sin koncentrationsförmåga, att sitta still i klassrummet, och att följa lärarens anvisningar. Barn med adhd tenderar emellertid att ha mer omfattande begränsningar i hjärnans exekutiva funktioner. Dessa funktioner hjälper oss att bland annat med att planera, organisera, komma igång med uppgifter, samt reglera våra beteenden. Med anledning av detta kan barn med adhd därför finna det mer utmanande att slutföra uppgifter, följa instruktioner och undvika distraktioner.
Barn som är relativt omogna tenderar å andra sidan att sakna tillräckliga erfarenheter och färdigheter för att reglera sig själva. Om de har en normal neuropsykologisk utveckling kan de dock på ett enklare vis gradvis utveckla färdigheterna och över tid agera mer åldersadekvat. Barn med adhd kan däremot behöva utökade stödinsatser och medicinsk behandling för att uppnå likvärdiga resultat.
Andra förklaringsmodeller till resultaten?
Är relativ omognad den enda potentiella förklaringen till varför barn som föds senare på året har ökade sannolikheter för bli diagnosticerade med adhd eller att få läkemedelsbehandling för tillståndet?
En nackdel med att använda indirekta mått på variabler av intresse är att det ökar risken för att resultaten kan tolkas på flera sätt. Halldner Henriksson och hennes medförfattare (2014, s. 901) noterade att deras fynd också kunde tolkas som att barn som var födda tidigt på året, och som av det skälet skulle kunna betraktas vara relativt sett mer mogna, kan ha utvecklat strategier för att dölja sina symtom för adhd:
However, our data could not rule out that ADHD might be underdiagnosed and under-treated in those born early in a year. Their higher degree average of maturation, proportionally quite high during the early school years, may compensate for or conceal clinically relevant ADHD-related symptoms. (kursivering i original)
Intresset för fördjupande studier inom det här området har internationellt sett varit stort. Faktum är att det finns ett konsortium av forskare som har samlats under akronymet SIMBA (Synergy for the Influence of the Month of Birth in ADHD) för att undersöka hur skillnader i födelsemånader påverkar utvecklingen av adhd och relaterade utfall.
Deras senaste studie med titeln “Association between relative age at school and persistence of ADHD in prospective studies: an individual participant data meta-analysis” publicerades förra året i The Lancet Psychiatry.
Forskarnas hypotes var att de barn som var födda senare på året och som av det skälet kunde betraktas som relativt mer omogna i lägre utsträckning skulle få behålla sin diagnos av adhd än sina kamrater födda tidigare under samma år. (Gosling et al., 2023, s. 923):
Our hypothesis was that younger relative age would be associated with a lower likelihood of ADHD persistence over time. If some children are diagnosed with ADHD due to their relative immaturity, a diagnostic reassessment of these children at a later age (ie, when the influence of the relative age has reduced) should be more likely to no longer support the initial diagnosis.
För att testa den här hypotesen genomförde forskarna en systematisk översikt med en tillhörande meta-analys3 av samtliga publicerade studier som undersökte sambandet mellan relativ ålder (skillnader i födelsemånader inom årskullar) och hur länge deltagarna med adhd behöll sina diagnoser över tid.
När resultaten hade färdigställts fick forskarna förkasta sin hypotes då det visade sig att relativ ålder inte var associerad med hur länge deltagarna med adhd behöll sin diagnos.
Forskarna argumenterade för att det fanns två potentiella förklaringar till deras fynd.
I likhet med Halldner med flera (2014) kunde en förklaring vara att barn som är mer mogna relativt sina klasskamrater i högre utsträckning har utvecklat strategier som gör att deras funktionsnedsättningar blir svårare att identifiera och av det skälet blir underdiagnostiserade.
Då forskarnas jämförelser i studien baserades på urval av personer med adhd som varierade i sina födelsemånader och längden på deras diagnoser kunde detta leda till felklassifikationsbias om personer födda tidigt på året blir underdiagnostiserade.En, i mitt tycke, mindre plausibel förklaring som forskarna anför är att barn som är födda sent på året och som på felaktiga grunder diagnostiseras med adhd kan utveckla adhd-liknande symtom med anledning av den behandling de får av sina lärare, klasskamrater och föräldrar. Detta skulle i sin tur leda till att de behåller sin diagnos över tid.
Om detta vore fallet borde det ha fångats upp i den andra delstudien av Halldner med flera (2014) där symtom för adhd bland 9-åriga tvillingar mättes. De fann dock ingen tendens till förhöjda symtomnivåer bland deltagarna som var födda sent på året jämfört med de som var födda tidigare samma år.
Det är nog snarare så att neuropsykiatriska diagnoser som i uttalad utsträckning av professionen anses vara medfödda och renodlat biologiska, då inte avskrivs lättvindigt.
Flexibel skolstart som lösning?
I länder med flexibla skolstarter, såsom Danmark och Israel, har systematiska översiktsartiklar rapporterat att sambandet mellan relativ ålder och adhd är betydligt svagare än i länder med fast skolstart (se exempelvis Whitely et al., 2019.) Vissa forskare tolkar detta som att flexibiliteten i sig leder till bättre utfall för barn som är födda sent på året. Detta behöver dock inte nödvändigtvis vara fallet.
En möjlig förklaring till de försvagade korrelationerna är att de studier som har genomförts i de aktuella länderna implicit har antagit att samtliga elever har haft fast skolstart. I verkligheten har dock en inte obetydlig andel av studiedeltagarna haft flexibla skolstarter. Detta innebär att en del elever som är kronologiskt äldre har hamnat i klasser med yngre elever. I regel leder denna typ av felklassifikationsbias till försvagade korrelationer. För att kunna se om detta är fallet behöver forskarna genomföra kompletterande analyser med data på klassrumsnivå.
Regelverket för flexibla skolstarter orsakar därutöver betydligt större variation i relativ ålder inom givna klassrum. Detta innebär att vissa klasser kan ha en högre andel elever som är kronologiskt äldre än andra klasser. Det saknas i dagsläget forskning på hur denna typ av sammansättningseffekter påverkar såväl de elever som utnyttjar möjligheten till en mer flexibel skolstart som deras yngre klasskamrater med avseende på adhd och relaterade utfall.
Direkt mätning av relativ omognad
Isabell Brikell, forskarassistent i psykiatrisk epidemiologi vid Karolinska Institutet, genomförde för ett antal år sedan en studie med sina kollegor där de till skillnad mot de ovannämnda studierna hade direkta mätningar av relativ omognad för ett större antal tvillingar. Artikeln, som fick titeln “Relative Immaturity in Childhood and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms From Childhood to Early Adulthood: Exploring Genetic and Environmental Overlap Across Development”, publicerades i Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2016).
Datamaterialet utgjordes av det longitudinella tvillingmaterialet TCHAD (The Swedish Twin Study of Child and Adolescent Development), som är ett representativt urval av cirka 1 300 svenska tvillingpar födda mellan 1985 och 1986. Tvillingparen följdes upp vid fyra tillfällen, från att de var 8-9 år gamla till att de var 19-20 år gamla. Symtom för adhd samlades in via dels föräldraskattningar vid samtliga fyra mättillfällen, dels självskattningar vid de tre senare mättillfällena. I analyserna kombinerades båda skattningstyperna för att ta hänsyn till rapporteringsbias.
Forskarna utvecklade en skala för att mäta deltagarnas relativa omognad vid 8-9 års ålder. Skalan baserades på två föräldraskattningar. I den första skattningen fick föräldrarna bedöma sina barns mognadsgrad i förhållande till andra barn i samma ålder på en femgradig skala. I den andra skattningen fick föräldrarna bedöma hur gamla deras barn uppfattades vara, oaktat deras kronologiska ålder. Dessa variabler överlappade till 56 procent med varandra. Skalans vetenskapliga giltighet har bekräftats i analyser där den har visat sig vara associerad med begränsningar i en mängd olika fysiska, psykiska och kognitiva funktionsförmågor.
De deltagare som var födda i december 1985 och 1986 hade i väntad ordning högre värden på denna “omognadskala”, vilket indikerade att de var mer omogna än tvillingar som var födda tidigare under samma år.
Studien kom fram till att relativ omognad förklarade cirka 10-14 procent av variationen i symtom för adhd när deltagarna var mellan 8 och 17 år gamla, vilket sedermera sjönk till 4 procent när de var mellan 19 och 20 år gamla.
Sammanfattning
Förekomsten av adhd är högre bland barn som föds senare på året. Detta har observerats i flera länder och har lett till spekulationer om att det skulle kunna bero på att barn som är födda senare är mer omogna än barn som är födda tidigare. Detta har ändock varit vanskligt att belägga.
Det finns därtill inget stöd för att barn med adhd som är födda senare på året skulle ha, i linje med hypotesen om feldiagnostisering, en kortare varaktighet av diagnosen. Dessutom har en svensk tvillingstudie visat att relativ omognad förklarar som mest 14 procent av variationen i symtom för adhd.
Det finns således ett visst överlapp mellan relativ omognad och symtom för adhd, men detta överlapp är av evidensen att döma relativt litet. Relativ omognad är en av flera faktorer som kan bidra till att ett barn utvecklar adhd-liknande symtom, men den är inte den enda, eller ens den viktigaste faktorn. Majoriteten av skillnaderna förklaras istället av ärftliga faktorer som inte överlappar med relativ omognad.
Omslagsbilden är AI-genererad.
Odds avser i den här kontexten sannolikheten att utveckla adhd (P efter eng. probability) dividerat med sannolikheten att inte utveckla adhd (1-P). De relativa skillnaderna i oddsen för utfallet uttrycks som oddskvoter mellan födelsemånadsgrupperna.
Se exempelvis följande pressmeddelande från Socialstyrelsen.
Meta-analys innebär att resultaten från samtliga publicerade studier sammanvägs i en analys.