Ökar din risk för stroke om du tar en siesta?
Om man läser den vetenskapliga studien istället för Aftonbladet ser man att det inte finns något samband mellan att ta en siesta och att utveckla stroke
När jag öppnade upp mitt Twitter-konto under gårdagen noterade jag att en vän hade lagt upp den nedanstående tweeten. En snabbare Google-session senare hade jag fått tag på studien. Låt oss titta närmare på vad forskarna faktiskt har gjort och om Aftonbladet har återgivit den på ett korrekt sätt.1
Studien
Den aktuella studien, “Sleep Patterns and the Risk of Acute Stroke”, författades av McCarthy med flera och publicerades i tidskriften Neurology. Jag tänkte att ni ska få en liten inblick i hur jag går tillväga när jag analyserar en studie av det här slaget.
Vilken forskningsdesign har de tillämpat?
Vi epidemiologer ägnar stor möda åt att designa studier som bland annat kan undersöka hur olika riskmarkörer är associerade med sjukdomsutfall av intresse. Den aktuella studien har tillämpat något som vi kallar för en fall-kontrolldesign. “Fallen” avser i det här sammanhanget patienterna med stroke och kontrollerna är friska kontrollpersoner som patienterna jämförs med.2
Tanken bakom studien är att mäta en specifik riskmarkör, såsom att ta en tupplur, både bland patienter och friska kontrollpersoner vid ett enda tillfälle. Därefter kan grupperna jämföras för att se om patienterna har en högre förekomst av tupplurar än kontrollpersonerna. Om så är fallet kan det indikera en möjlig koppling mellan tupplurar och stroke.
Det är viktigt att poängtera att detta inte utgör något definitivt bevis för ett orsakssamband. Jämfört med andra studiedesigner är fall-kontrolldesignen både enklare och mer kostnadseffektiv, vilket har gjort den till en populär metod. Samtidigt har den flera begränsningar, som kommer att belysas nedan.
Vilket urval har forskarna undersökt?
Det råder brist på storskaliga studier som har undersökt sambanden mellan olika sömnparametrar och senare risker att utveckla stroke. För att råda bot på detta har ett större antal neurologiska forskarlag med patienter i 32 länder gått samman och etablerat ett internationellt samarbetsprojekt som har fått namnet INTERSTROKE.
Den aktuella studien är genomförd av forskare knutna till INTERSTROKE. Den inkluderade 1799 patienter som för första gången hade fått en hjärninfarkt och 439 patienter som för första gången hade fått en hjärnblödning. Dessa jämfördes med 2253 friska kontrollpersoner av samma kön och ålderskategori (med en maximal åldersskillnad på fem år).
Hur samlade forskarna in data på exponeringen?
Studiedeltagarna fick besvara ett omfattande frågeformulär om hur deras sömnbeteenden hade varit månaden innan de fick sin stroke eller motsvarande tid för kontrollpersonerna. Formuläret inkluderade bland annat frågor om antal timmars nattsömn, sömnkvalitet, nattliga uppvaknanden, snarkning, sömnapné och tupplursvanor.
Nackdelen med det här angreppssättet är att utfallet i varierande grader kommer att påverka informationen om riskmarkören då patienterna måste besvara frågorna retrospektivt (efter strokedebuten). Man kan exempelvis ifrågasätta hur väl strokepatienter kan minnas deras sömnbeteenden och om det inte kan finnas medicinska mekanismer som förklarar varför sömnproblem kan uppstå i relativt nära anslutning till deras strokedebut. Ett eventuellt samband skulle således kunna förklaras av omvänd kausalitet.
Vilka faktorer justerade forskarna för i sina analyser?
I fyra separata statistiska modeller som gradvis justerade för ett större antal förväxlingsfaktorer (eng. confounders) undersökte forskarna sambanden mellan varje enskild riskmarkör (sömnbeteenden) och utfallet (stroke). I den första modellen justerades det inte för några förväxlingsfaktorer. I den andra modellen justerade forskarna för en mängd sociodemografiska faktorer (yrkeskategori, ålder och civilstånd) samt ett index för graden av funktionsnedsättning till följd av stroke (modified Rankin scale). Det senare valet är ytterst egendomligt.
Förväxlingsfaktorer utgörs av faktorer som påverkar såväl exponeringen som utfallet och behöver därför justeras för om man vill ha ett mer korrekt sambandsmått. I det här fallet har förväxlingsfaktorn (graden av funktionsnedsättning till följd av stroke) per definition inträffat efter att utfallet har ägt rum. Det är oklart varför forskarna har valt att överjustera sina modeller på det här viset. Det vore förståeligt om man ville undersöka indexet som ett separat utfall men den bör inte användas som en förväxlingsfaktor.
Den tredje modellen justerade därtill för livsstilsfaktorer (kost-, alkohol- och rökningsvanor, stress, fysisk aktivitetsgrad, midje-höftkvot och kroppsmasseindex [body mass index eller BMI]) samt depressiva symtom. Den fjärde och sista modellen justerade även för högt blodtryck/-socker, förmaksflimmer/-fladder och diagnos av sömnapné.
Hur bra är dessa förväxlingsfaktorer?
Här uppstår det två frågor. Först vill man veta hur väl forskarna har lyckats med att mäta dessa förväxlingsfaktorer. Eftersom ni, liksom jag, är synnerligen intresserade av psykiatriska frågeställningar kan vi ta en närmare titt på deras mått som mäter depressiva symtom. Enligt metodavsnittet har måttet mätts av en skild fråga: “Har du under de senaste 12 månaderna känt dig nedstämd eller deprimerad utan uppehåll i två veckor eller längre”? Det blir därför märkligt när man tittar på Tabell 1 och ser att depressiva symtom definieras som nedstämdhet de senaste två veckorna. Det är oklart vilket av dessa mått som har använts.
Om vi bortser ifrån det faktum att båda frågeställningarna saknar specificitet och knappast kan antas vara kliniskt meningsfulla, så är det inte vanskligt att tänka sig om man hade varit mer eller mindre nedstämd efter att ha blivit drabbad av en stroke. Stressfyllda livshändelser, såsom att bli drabbad av allvarliga sjukdomar, utgör som bekant riskmarkörer för att utveckla depression och en negativ livssyn i allmänhet.
Det är dock inte enbart de depressiva symtomen som är självskattade utan även övriga livsstilsfaktorer såsom kostvanor, alkoholkonsumtion, rökhistorik och aktivitetsgrad. Tidigare forskning har visat att människor generellt sett har svårt att göra korrekta självskattningar av dessa faktorer. Det kan bero på bristande minnesförmåga, en benägenhet att överskatta hälsosamma beteenden, eller en ovilja att avslöja negativa aspekter av ens livsstil. Det är värt att notera att dessa mätfel har identifierats i urval av friska individer och det är troligt att de kan intensifieras efter en stroke.
Skillnad på tupplur och tupplur
När jag tar en titt på resultaten ser jag att forskarna finner ett nollsamband mellan att ta tupplurar som varar kortare än en timme och senare risker för att utveckla stroke. Däremot finner de att de som rapporterade att deras tupplurar varade i över en timme hade över dubblerade odds för att tillhöra strokepatientgruppen (oddskvot eller odds ratio [OR] på 2.07). Den här skillnaden kommer jag att återvända till längre ned.
Efter att ha justerat för sociodemografiska faktorer och indexet för funktionsförmåga efter stroke (Model 2) fann forskarna att oddset för stroke hade reducerats till 88 procent bland de som tog längre tupplurar än bland de som inte tog några tupplurar. Det är den analysen som Aftonbladet rapporterar i sin rubrik.
Slutligen ser vi att när forskarna hade justerat för livsstilsfaktorer och enklare samsjukliga faktorer (Model 4) sjönk oddskvoten till 1.48, vilket innebär att de som rapporterade att de tog längre tupplurar hade 48 procent högre odds för stroke jämfört med de som inte tog några tupplurar.
Det här resultatet kan potentiellt tillskrivas det faktumet att forskarna inte kunde justera för ett bredare spektrum av såväl somatiska som psykiatriska sjukdomar, samt olika läkemedelsbehandlingar. Den här typen av samsjuklighet kan potentiellt förklara såväl varför vissa människor behöver längre tupplurar och deras ökade odds för stroke. Det behöver således inte vara tupplurarna som utgör någon orsak till stroke utan att riskmarkören istället fångar upp samsjuklighetseffekter som inte har beaktats i studien.
Odds, risk, samma sak?
Odds brukar ibland, som i fallet med Aftonbladet, felaktigt användas synonymt med risk, vilket istället hänvisar till sannolikheten för att utfallet ska inträffa (betecknas P för probability).
Odds, å andra sidan, anger sannolikheten för att utfallet ska inträffa dividerat med sannolikheten för att det inte ska göra det (P/(1-P)). Varför använder man oddskvoter när det är enklare att tolka relativa risker? En metodologisk begränsning med fall-kontrollstudier med retrospektiva data är att man inte kan räkna ut relativa risker för dem.3
Kan man inte tolka oddskvoter som relativa risker ändå? Det kan man bara om utfallet är ovanligt i urvalet. Om vi tittar på tabellen nedan ser vi att jag har redovisat skillnaderna mellan sannolikheter (P) och odds (P/(1-P)). Efter cirka 10 procents sannolikhet blir oddsen betydligt större än sannolikheterna.
Vi kan således inte veta hur pass mycket av riskökningarna som överskattades av Aftonbladet.
Oplanerade siestor, en viktig riskmarkör?
Forskarna fann därtill att oplanerade tupplurar var associerade med högre odds för stroke. I den ojusterade modellen (Model I) hade deltagarna som inte sade sig planera sina tupplurar 59 procent högre odds för stroke jämfört med de som inte tog några tupplurar. I den mest justerade modellen (Model 4) kvarstod emellertid inga signifikanta skillnader mellan grupperna.
Kombinationen
I huvuddelen av artikeln presenterar forskarna resultaten av en analys där de har kombinerat måtten på längden av tuppluren och huruvida den var planerad eller ej. Forskarna definierar siestor som korta och planerade tupplurar.
I den ojusterade modellen (Model I) ser vi att siestor var associerade med 18 procent lägre odds för stroke. Sambandet var dock inte statistiskt signifikant i den mest justerade modellen (Model 4), vilket kan bero på låg statistisk styrka (för ändamålet litet urval). I diskussionen skriver forskarna:
Long duration and unplanned napping are potential risk factors of stroke, but short duration and planned napping (e.g., siesta) were not associated with an increased risk, with the point estimate directionally suggestive of reduced odds.
Forskarna hade därtill genomfört ett stort antal hypotesprövningar utan att ha korrigerat för antalet prövningar, vilket innebär att de har en ökad risk att få falska positiva resultat. Med andra ord kommer de att i en högre utsträckning än väntat att identifiera samband som har uppstått i materialet till följd av slumpfaktorer.
Ej replikerat fynd
Ett annat problem som framkommer i författarnas diskussion är att tidigare studier som har undersökt sambanden mellan att ta tupplurar och att utveckla hjärt-/kärlsjukdomar har varit blandade:
Daytime sleeping (napping) has also been associated with an increased cardiovascular disease risk, particularly when prolonged, a finding that has challenged whether the common practice of siesta is healthy, with some conflicting results.
Detta kan indikera att resultaten uppstår till följd av icke-mätta förväxlingsfaktorer varierar mellan studier. Det kan även finnas andra metodologiska problem, såsom låg statistisk styrka och icke-validerade mått på exponeringar och utfall.
Validerade mått är viktiga för att vi ska vara säkra på att vi mäter det vi avser att mäta. Någon kan exempelvis rapportera att denne tar kortare tupplurar för att det stämmer överens med dennes subjektiva uppfattning men om man under mer kontrollerade former skulle mäta vederbörandes tupplurar kanske det hade visat sig att de varade betydligt längre än personens skattning. Om studiedeltagare systematiskt underskattar längden på sina tupplurar kommer forskarna att ha mätt något annat än det de avsåg. Därför bör mätinstrument som bygger på subjektiva data jämföras med mer objektiva mätmetoder för att se hur väl dessa överensstämmer med varandra.4
Slutsatser
Till skillnad mot Aftonbladets rubrik var siestor (korta och planerade tupplurar), inte associerade med stroke.
Studien kvantifierade sambanden som oddskvoter i en retrospektiv fall-kontrolldesign där hälften av urvalet utgjordes av strokepatienter. Oddskvoterna kunde av det skälet inte tolkas som relativa risker. Det hindrade dock inte Aftonbladets rubriksättare.
Fall-kontrolldesign med retrospektiva självskattningsdata gör det vanskligt att veta i vilken grad exponeringsuppgifterna påverkas av utfallet.
Forskarna valde av någon egendomlig anledning att justera modellerna för ett index som mäter funktionsförmåga efter en stroke.
Fyndet har inte entydigt replikerats i tidigare studier.
En rimligare tolkning av studieresultaten vore att det, i förhållande till risker för stroke, förefaller att vara ofarligt att ta korta och planerade tupplurar. Längre och oplanerade tupplurar kan eventuellt vara förenade med ökade odds för stroke men dessa skulle samtidigt även kunna förklaras av en mängd faktorer som inte har beaktats i studien. Sådana faktorer kan inkludera samsjukliga somatiska och psykiatriska tillstånd, läkemedelsbehandlingar, användning av andra typer av narkotiska preparat, och bakomliggande genetiska riskfaktorer. Slutsatser av den här typen säljer dock inga Plus-konton.
Öppningsbild: Inside Weather / Unsplash.
Jag har givetvis inte Plus-konto på Aftonbladet och har av det skälet inte läst artikeln i fråga. Min kritik riktar sig till sättet som artikeln marknadsförs.
I känslighetstester undersöktes även kontrollpersoner utan stroke men med andra sjukdomar identifierade på sjukhus. Sambanden var naturligtvis svagare när dessa användes som kontroller.
Anledningen till detta beror på att man inte kan beräkna incidensen för utfallet i den icke-exponerade gruppen (de som inte tar en tupplur) då forskarna enbart har gjort mätningarna vid ett tillfälle. Mer information om detta finns här.
Självfallet genomförs det studier som utforskar de subjektiva aspekterna av olika fenomen. Utformningen av studierna beror alltid på de specifika forskningsfrågor som de syftar till att besvara.