Utsatthet för våld och senare risker för psykiatrisk sjuklighet och förtida död
Det har länge funnits ett antagande om att våldsutsatthet kan leda till psykiatrisk sjuklighet men hur ser sambanden ut egentligen? Vi har genomfört den största studien på området.
Det har sedan länge varit ett känt faktum att personer med psykiatriska tillstånd tenderar att vara överrepresenterade bland de som utsätts för våldshandlingar (våldsviktimisering). Systematiska översiktsartiklar inom området har visat att den relativa risken för våldsviktimisering bland individer med psykiatriska tillstånd är minst dubbelt så hög som hos personer utan sådana tillstånd. Detta innebär att om risken för att bli utsatt för våld för personer utan psykiatriska tillstånd är 3 procent, så är motsvarande risk minst 6 procent för de med psykiatriska tillstånd.
Majoriteten av publicerade studier inom området har dock inte kunnat fastställa orsakssambandets riktning, det vill säga om det är de psykiatriska tillstånden som ökar risken för våldsutsatthet, eller om utsattheten i sig bidrar till en ökad risk för utveckling av psykiatriska tillstånd. Anledningen till detta är att studierna ofta använder en tvärsnittsdesign, där både de psykiatriska tillstånden och våldsutsattheten mäts vid ett och samma tillfälle. Detta angreppsätt gör det vanskligt att avgöra tidsföljden mellan de två faktorerna, vilket är ett av flera nödvändiga kriterier för att kunna fastställa ett potentiellt orsakssamband.
Nyare studier har använt longitudinella forskningsdesigner, där samma individer följs över tid och mäts vid flera tillfällen. Detta ger forskare en bättre möjlighet att avgöra om psykiatriska tillstånd föregår utsattheten för våld eller vice versa, vilket bidrar till en tydligare förståelse av möjliga orsakssamband. Trots att majoriteten av de senare studierna främst har undersökt våldsutsatthet som ett utfall snarare än en riskfaktor för psykiatriska tillstånd, har resultaten varit konsekventa och robusta. Detta oavsett om utsattheten för våld har mätts genom självrapportering, polisanmälningar, eller registreringar i patient- och/eller dödsfallsregister.1 Denna samstämmighet stärker evidensen för överlappen mellan psykiatriska tillstånd och en ökad sårbarhet för våld, även om karaktären av de kausala mekanismerna (orsakssambanden) fortfarande behöver utredas mycket närmare.
Enbart ett fåtal longitudinella studier har undersökt om allvarliga former av våldsutsatthet är associerade med utvecklingen av senare psykiatriska tillstånd. I dessa studier har våldsutsatthet generellt konceptualiserats som del av bredare skalor, som mäter fenomen såsom barndomstrauma (exempelvis ACE-skalan, vilket jag tidigare diskuterat), och negativa livshändelser i vuxen ålder. Detta perspektiv innebär att våldsutsatthet ofta förstås i sammanhanget av andra stressfaktorer, snarare än som isolerade händelser. En utmaning med skalorna, som ofta bygger på självskattningar, är att de inte alltid fångar upp de allvarligare formerna av våldsutsatthet. Detta kan leda till att vissa erfarenheter underskattas eller förbises helt, särskilt vid de mest extrema fallen. Detta kan i sin tur påverka forskarnas förmåga att korrekt uppskatta erfarenheternas långsiktiga konsekvenser.
Vidare tenderar våldsutsatthet att framställas som en renodlad miljöexponering men vi vet från beteendegenetiska studier genomförda i USA (Stein et al., 2002; Beaver et al., 2009) och Storbritannien (Beckley et al., 2018) att olika mått på våldsutsatthet i betydande grader även påverkas av ärftliga faktorer. I de aktuella studierna bedöms sådana faktorer kunna förklara mellan cirka 30 till 60 procent av de individuella skillnaderna i riskerna att bli utsatt för våld.2 Hur kan det komma sig?
Våldsutsatthet är nämligen associerad med en mängd olika individegenskaper, såsom lägre kognitiva (tankemässiga) förmågor, högre impulsivitet, specifika personlighetsdrag, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (exempelvis adhd och autism), samt en ökad benägenhet att utsätta andra för våldshandlingar. Egenskaperna är i måttligt till betydande grad ärftliga, vilket reflekteras i ärflighetsskattningarna för viktimiseringsutfallen. Denna insikt innebär att vi forskare måste beakta ärftliga faktorer när vi undersöker sambanden mellan våldsutsatthet och senare livsutfall för att på ett mer precist sätt kunna isolera den miljömässiga effekten av utsattheten.
Det finns för närvarande ett begränsat antal beteendegenetiska studier som har undersökt sambandet mellan tidigare erfarenheter av våldsutsatthet och senare risker att utveckla psykiatriska tillstånd. Resultaten från studierna är emellertid inte entydiga. Medan vissa undersökningar har påvisat ett samband mellan utsatthet för våld och specifika psykiatriska utfall (Schaefer et al., 2018), även efter kontroll för genetiska förväxlingsfaktorer, har andra studier inte kunnat identifiera något stöd för ett sådant samband (Gonggrijp et al., 2023). Detta är delvis väntat då de aktuella tvillingstudierna har haft alltför små urval för att studera frågeställningar på ett tillfredsställande sätt. Detta förändrades emellertid delvis i och med publiceringen av artikeln "Incidence Trajectories of Psychiatric Disorders After Assault, Injury, and Bereavement" i JAMA Psychiatry förra året, som författades av Yufeng Chen, postdoktoral forskare i epidemiologi vid Karolinska Institutet, och hans kollegor. I studien analyserade Chen och hans medförfattare data från de svenska nationella befolkningsregistren för att undersöka hur olika typer av skador, däribland utsatthet för våld, påverkade risken att senare utveckla olika psykiatriska tillstånd.
Från det nationella patientregistret identifierade forskarna cirka 73 000 individer som hade vårdats för misshandelsrelaterade skador mellan den 1 januari 1997 och den 31 december 2013. Av dessa hade ungefär en tredjedel redan fått en psykiatrisk diagnos före tiden för misshandeln. Då forskarna enbart var intresserade av att undersöka hur tidigare våldsutsatthet påverkade senare risker för psykiatrisk sjuklighet valde de att exkludera dessa individer. För analyser på befolkningsnivå kvarstod därmed cirka 50 000 deltagare, vilka forskarna individuellt matchade med 10 kontrollpersoner av samma kön och födelseår.
För att ta hänsyn till familjära riskfaktorer genomförde forskarna en analys där biologiska helsyskon (med samma föräldrar) inom familjer jämfördes. I dessa familjer hade minst ett syskon erfarenhet av våldsutsatthet, medan minst ett annat syskon saknade motsvarande erfarenhet. Detta metodologiska tillvägagångssätt möjliggjorde en kontroll av alla gemensamma faktorer mellan syskonen, vilket innefattar i genomsnitt hälften av deras genetiska skillnader samt en betydande del av deras uppväxtmiljö, särskilt för syskon med liten åldersskillnad. Datamaterialet omfattade cirka 35 000 individer med erfarenheter av våldsutsatthet, som hade minst ett syskon utan motsvarande erfarenheter. Antalet syskon utan sådana erfarenheter uppgick till cirka 56 000.
Forskarna fann initialt att personer som utsatts för våld hade cirka tre gånger högre risk att senare diagnostiseras med ett psykiatriskt tillstånd jämfört med obesläktade kontrollpersoner. Denna analys baserades på justeringar för kön, födelseår, utbildningsnivå, familjeinkomst, civilstånd, allvarliga fysiska sjukdomar samt familjehistorik av psykiatriska tillstånd. När forskarna istället jämförde individer med erfarenhet av våldsutsatthet med deras egna syskon utan motsvarande erfarenheter, fann de att överrisken för psykiatriska tillstånd kvarstod, men hade minskat till två gånger. Den observerade minskningen i överrisk förklaras således av de familjära riskfaktorer som syskonen delar, vilket omfattar både genetiska predispositioner och gemensamma miljöfaktorer som av olika skäl inte kunde mätas i den förstnämnda analysen.
Vidare identifierade forskarna skillnader i sambanden mellan våldsutsatthet och specifika psykiatriska tillstånd (se grafen nedan). I syskonjämförelseanalyser framkom exempelvis att de syskon som varit utsatta för våld hade en överrisk på mellan 1,7 gånger för att utveckla ätstörningar och 3,5 gånger för att utveckla substansbruksyndrom, jämfört med sina syskon utan motsvarande erfarenheter.
Studiens begränsningar
Chen och hans kollegor presenterade sina intressanta forskningsfynd som bidrog till att föra fältet framåt, men deras arbete belyste samtidigt betydande begränsningar i vår förståelse av de undersökta sambanden. Vi ville därför genomföra en studie som adresserade följande begränsningar:
Gamla data: Studien baserades på data från det svenska patientregistret fram till och med år 2013. Eftersom den grova våldsbrottsligheten, inklusive skjutningar och sprängningar kopplade till kriminella nätverk, markant har ökat sedan dess, omfattades inte den våldsutvecklingen av den aktuella studien.
Snäv definition: Forskarna tillämpade en relativt snäv definition av våldsutsatthet, vilken exkluderade exempelvis strypningar och förgiftningar.
Ingen replikation: Även om det omfattande datamaterialet utgör en av studiens styrkor, är det viktigt att notera att det baseras på data från ett enskilt land, Sverige. Därmed kan det inte garanteras att studiens resultat är generaliserbara till andra länder, även sådana med liknande förhållanden.
Mätning av utsatthet för våld: Det nationella patientregistret inkluderar som bekant endast data från slutenvårdstillfällen och specialiserad öppenvård, vilket innebär att primärvården (vårdcentraler) inte omfattas. Därigenom fångar angreppssättet främst de med allvarligast fysiska skador, som uppstår till följd av misshandel. Det är också viktigt att understryka att diagnoser relaterade till misshandel inte ställs av läkare systematiskt, utan ofta kräver att patienten själv redogör för hur skadan uppkommit. Av denna anledning blir det särskilt betydelsefullt att replikera resultaten i andra kontexter och med hjälp av alternativa mätinstrument.
Begränsade könsspecifika analyser: Forskarna hade i den aktuella studien undersökt könsskillnader i sambandet mellan våldsutsatthet och risken för att senare utveckla ett psykiatriskt tillstånd, men det fanns inte några motsvarande analyser för specifika psykiatriska tillstånd. Detta är viktigt då det finns betydande könsskillnader i förekomsten av specifika psykiatriska tillstånd, där exempelvis affektiva tillstånd, såsom depression och ångest tenderar att vara vanligare bland kvinnor, medan icke-affektiva psykotiska tillstånd och substansbruksyndrom ofta är vanligare bland män.
En ny studie
I höstas publicerade vi artikeln “Risk of common psychiatric disorders, suicidal behaviours, and premature mortality following violent victimisation” i PLoS Medicine. Studien inkluderade samtliga individer födda i Sverige mellan 1973 och 2004 samt i Finland mellan 1987 och 2004. Totalt identifierades cirka 128 000 personer som fram till slutet av 2021 i Sverige och 2020, i Finland hade fått vård för misshandelsrelaterade skador, inklusive sådana som orsakats av strypning eller förgiftning, inom antingen slutenvården eller den specialiserade öppenvården. Varje individ matchades med tio obesläktade kontrollpersoner av samma kön och födelseår. Av de identifierade individerna hade cirka 86 000 minst ett syskon som inte hade blivit utsatt för våld, vilket motsvarade cirka 132 000 syskon.
Utfallen i studien utgjordes av ett brett spektrum av vanligt förekommande psykiatriska tillstånd, inklusive depression, ångest, personlighetssyndrom, samt alkohol- och substansbrukssyndrom. Därtill undersökte vi suicidala beteenden, såsom självmordsförsök och fullbordade självmord. För att minimera risken för omvänd kausalitet – det vill säga att utfallet påverkar exponeringen – undersökte vi även förtida död, definierad som död före 65 års ålder, som utfall. Vi genomförde separata analyser för Sverige och Finland för att identifiera eventuella skillnader mellan länderna. Resultaten sammanvägdes därefter genom att beräkna ett viktat genomsnitt av sambandsmåtten, där vikterna baserades på storleken av respektive lands urval.
Vi fann att personer som hade blivit utsatta för våld löpte minst tre gånger högre risker, jämfört med obesläktade kontrollpersoner, att utveckla något av utfallen, vilket varierade från tre gångers överrisk att bli diagnosticerad med depression till över åtta gånger överrisk att bli diagnosticerad med substansbruksyndrom. I dessa analyser (“Crude” i grafen nedan) hade vi enbart justerat för de matchade egenskaperna, nämligen kön och födelseår. I nästa analys (“Adjusted”) justerade vi därtill för födelseordning, invandrarbakgrund, låg familjeinkomst, moderns civilstånd, samt föräldrarnas historik av psykiatriska tillstånd och våldsbrottslighet. Därtill justerade vi för individens tidigare registrerade psykiatriska diagnoser, alkohol- och substansbruksyndrom, samt suicidala beteenden som hade inträffat innan utsattheten för våld.
I den slutliga analysen justerade vi för samtliga av de nämnda faktorerna inom ramen för syskonjämförelser (“Sibling-comparison”), som därtill justerades för familjära riskfaktorer som delas mellan syskonen. Här fann vi att de syskon som hade blivit utsatta för våld löpte mellan två till tre gånger högre risker än sina syskon utan sådana erfarenheter att utveckla något av utfallen.
Sambanden mellan utsatthet för våld och de undersökta utfallen visade sig vara relativt likvärdiga mellan Sverige och Finland, med ett undantag för suicidala beteenden, där sambandet var något starkare i Finland. Vidare observerades att sambanden generellt tenderade att vara något starkare bland kvinnor än bland män. Däremot identifierades inga betydelsefulla ålderseffekter, vare sig när det gäller födelsekohorter (grupper av individer födda under olika år) eller ålder vid första tillfället för utsatthet.
Replikation med polisanmälningar
Med hjälp av det finska datamaterialet kunde vi inkludera ett ytterligare mått på våldsutsatthet, nämligen fall som hade kommit till polisens kännedom. I vårt urval identifierades cirka 43 500 individer som hade utsatts för våldsbrott utan att ha fått vård för sina skador. Dessa individer jämfördes med cirka 68 000 av deras syskon som saknade erfarenheter av våldsutsatthet. Resultaten visade att sambanden mellan utsatthet för våldsbrott och senare risk för olika utfall i stort sett var jämförbara med motsvarande samband baserade på sjukvårdsdata, som mått på våldsutsatthet. Ett undantag noterades dock för självmordsrelaterat beteende, där sambanden var starkare när utsattheten mättes med sjukvårdsdata jämfört med polisanmälningsdata.
Dubbelriktade samband
Till skillnad från Chen och kollegors studie valde vi att inkludera och justera för personer som hade diagnostiserats med psykiatriska tillstånd och självskadebeteenden före tillfället för utsatthet.3 Detta gjorde vi för att i en separat analys undersöka hur sambanden mellan våldsutsatthet och utfallen varierade beroende på om personerna tidigare hade diagnostiserats med psykiatriska tillstånd och självskadebeteenden eller inte.
Vi fann att individer med tidigare psykiatriska tillstånd och självskadebeteenden, utan våldsutsatthet, löpte 2 till 4 gånger högre risk att utveckla något av de undersökta utfallen jämfört med sina syskon utan sådana erfarenheter. Däremot löpte de som både hade tidigare psykiatriska tillstånd och självskadebeteenden samt hade blivit utsatta för våld betydligt högre risker, med en ökad sannolikhet på mellan 5 och 13 gånger jämfört med sina syskon, utan sådana erfarenheter.
Detta ger stöd för att det föreligger dubbelriktade samband mellan våldsutsatthet och psykiatriska tillstånd, där båda fenomenen tenderar att vara associerade med varandra över tid och potentiellt kan förstärka varandra.
Rör det sig om orsakssamband?
Det är viktigt att inte tolka resultaten som ett bevis för att våldsutsatthet direkt orsakar de observerade överriskerna i utfallen. Det må vara fallet men det är inget som påvisas av de presenterade resultaten. Det finns nämligen flera metodologiska begränsningar som gör att sådana tolkningar inte är möjliga.
Kvarvarande genetiska riskfaktorer: Den typ av syskonjämförelser som vi har genomfört i den aktuella studien tar enbart hänsyn till de genetiska faktorer som delas mellan syskonen, vilket bland helsyskon i genomsnitt uppgår till cirka 50 procent. Det innebär att vi inte har kunnat justera för den kvarvarande hälften av de genetiska skillnaderna som syskonen inte delar.
För att kunna kontrollera för samtliga genetiska riskfaktorer skulle motsvarande analyser behöva genomföras bland enäggstvillingar med olika erfarenheter av våldsutsatthet. Dessvärre är det väldigt vanskligt att samla in ett tillräckligt stort urval av sådana fall för att möjliggöra tillförlitliga skattningar av sambanden, vilket de motstridiga resultaten från tidigare tvillingstudier på området tydligt illustrerar.
Oupptäckta psykiatriska tillstånd: Patientregisterdata inkluderar enbart information om tidpunkten då diagnoser ställs, vilket sällan motsvarar den faktiska tidpunkten då olika tillstånd uppstår. En individ kan således leva med ett psykiatriskt tillstånd under en längre tid innan det diagnosticeras, om det över huvud taget fastställs. Detta innebär att det med säkerhet inte går att avgöra huruvida de psykiatriska tillstånden faktiskt föregår tillfället för utsatthet.
Remitteringsbias: När patienter vårdas för skador som har uppkommit till följd av misshandel kan de remitteras till psykiatrin för behandling av potentiella psykiatriska symtom som kan ha uppstått i samband med den traumatiska händelsen. Detta medför en ökad sannolikhet att deras tillstånd diagnosticeras jämfört med kontrollpersoner som inte erbjuds samma möjlighet. Därmed kan en del av de observerade skillnaderna mellan grupperna förklaras av en ökad risk för upptäckt till följd av remitteringen. På liknande sätt kan det antas att poliser, vid identifiering av brottsoffer, hänvisar dessa till psykiatrin.
I den aktuella studien har vi hanterat de två senare begränsningarna på två sätt. För det första har vi undersökt ett hälsoutfall som inte påverkas av remitteringsbias, nämligen förtida död. För det andra har vi i separata analyser förskjutit uppföljningstiden till att påbörjas upp till två år efter tillfället för utsatthet. Resultaten visade att sambanden i huvudsak kvarstod, även om de var något försvagade. Denna försvagning är förväntad, eftersom behovet av psykiatrisk vård är som högst i direkt anslutning till händelsen. Samtidigt var det anmärkningsvärt att sambanden förblev starka även upp till två år efter händelsen. Omvänd kausalitet och remitteringsbias förefaller således inte förklara våra samband i någon betydande utsträckning.
Vilka slutsatser kan vi då dra av det aktuella forskningsläget?
Det finns stark evidens för att våldsutsatthet och flera psykiatriska tillstånd, samt beteenderelaterade utfall har ett dubbelriktat samband. Sambanden kvarstår även efter noggranna justeringar för delade familjära risker och individens miljöfaktorer. Däremot är de underliggande orsaksmekanismerna ännu oklara och bör undersökas vidare i framtida forskning.
Oaktat orsaksmekanismer är det avgörande att det bedrivs forskning som fokuserar på att förbättra och utvärdera terapeutiska interventioner. Forskningen bör syfta till att undersöka om behandlingsinsatser mer effektivt efter våldsutsatthet kan förebygga riskerna för uppkomsten av allvarliga psykiatriska tillstånd och förtida död. Detta genom studier om hur terapierna kan anpassas till specifika populationer och miljöer, samt utvärderingar av den långsiktiga effekten av befintliga behandlingsmetoder.
Det behövs därtill en ökad medvetenhet inom vården om överlappen. Psykiatrin behöver bli bättre på att bedöma sina patienters risker för senare våldsutsatthet, och akutsjukvården sina patienters risker för utveckling av psykiatriska tillstånd. Ett rimligt samhällskrav är således att strukturerade riskbedömningsinstrument fortsätter att vidareutvecklas för att identifiera patienter med förhöjda risker för dessa utfall.
Tillsammans med min kollega, Seena Fazel, professor i rättspsykiatri vid University of Oxford, har jag tidigare argumenterat för vikten av riskstratifiering för dessa patientgrupper (Fazel & Sariaslan, 2021):
Risk stratification is required to determine who can benefit from additional interventions aimed at prevention, which will likely be resource intensive and complex. Criticisms of risk assessment rarely consider real world implications: psychiatric services need to stratify in order to allocate resources effectively, transparently and consistently, and cannot provide gold standard interventions to all people with mental health problems.
Most clinicians are unable to weigh up more than a few risk factors simultaneously, and very unlikely to make sense of their interactions. Once you reach more than five or so risk factors, assessment will benefit from simple algorithms to support, rather than replace, clinical decision‐making.
Det behövs därtill omfattande folkhälsostrategier och integrerade samverkansmodeller mellan relevanta aktörer (socialtjänsten, rättsväsendet och civilsamhället) för att hantera och minska alkohol- och drogmissbruk, vilket är kopplat till en ökad risk för både utsatthet för våld och utveckling av ytterligare psykiatrisk sjuklighet på samhällsnivå.
För en introduktion till tvillingmodeller och ärftlighetsskattningar, läs det här inlägget.
Det blev ingen större skillnad i sambandsmåtten när vi i känslighetstester exkluderade dessa individer.