Är adhd-läkemedel skadliga för hjärtat?
En ny svensk studie har analyserat sambanden mellan läkemedelsbehandling av adhd och senare risker att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar. Vad har forskarna kommit fram till?
I två längre inlägg har jag tidigare skrivit om adhd och läkemedelsbehandlingar av tillståndet. Det senare inlägget sammanfattade jag på följande vis:
Generellt sett är adhd-mediciner säkra och rekommenderas för användning av Läkemedelsverket och flera andra medicinska organ i andra länder. Detta innebär dock inte att medicinerna kan nyttjas av alla.
Starka centralstimulerande läkemedel med många biverkningar har genom åren ersatts av effektiva alternativ med färre biverkningar. För riskgrupper som inte kan använda centralstimulerande läkemedel, såsom de med allvarliga hjärt- och kärlsjukdomar och beroendeproblematik, har det sedan två decennier tillbaka utvecklats icke centralstimulerande alternativ. […]
Den bästa evidensen som vi har i dagsläget, från randomiserade studier till inom-individsstudier, pekar på att adhd-mediciner har väldigt goda effekter på adhd-symptom. Vi är emellertid mindre säkra på hur pass effektiva medicinerna är på längre sikt. […] De eventuella riskerna med medicineringen måste därför vägas mot dess nytta. Obehandlad adhd kan därtill öka riskerna för en mängd allvarliga negativa livsutfall, från kriminalitet och missbruk till allvarliga olyckor och tidig död. Det är därför viktigt att noggrant diskutera frågan om behandlingsalternativ med ens läkare och följa deras rådgivning.
Sambanden mellan adhd och hjärt- och kärlsjukdomar
Mina kollegor Henrik Larsson, professor i epidemiologi vid Örebro universitet, och Zheng Chang, docent i epidemiologi vid Karolinska Institutet, forskar bland annat på långsiktiga utfall bland personer med adhd. Ett antal av deras senaste alster har fokuserat på kopplingen mellan adhd och hjärt- och kärlsjukdomar.
Under det föregående året medförfattade duon artikeln "Attention-deficit/hyperactivity disorder as a risk factor for cardiovascular diseases: a nationwide population-based cohort study," vilken publicerades i World Psychiatry. Genom att använda data från svenska befolkningsregister undersökte författarna cirka 5,5 miljoner individer födda mellan 1941 och 1983 som var folkbokförda i Sverige år 2001. Det var nämligen det första året då data från den specialistpsykiatriska öppenvården inkluderades i det nationella patientregistret.
Genom att systematiskt följa upp samtliga individer diagnostiserade med adhd i Sverige och jämföra dem med kön- och åldersmatchade kontrollpersoner utan adhd kunde forskarna observera att 38 procent av personer med adhd hade utvecklat hjärt- och kärlsjukdomar, medan enbart 24 procent av kontrollpersonerna hade gjort detsamma.
Efter att ha justerat för kön och födelseår fann forskarna att personer med adhd hade en fördubblad överrisk för hjärt- och kärlsjukdomar. Även efter att hänsyn togs till andra riskfaktorer, såsom typ 2-diabetes, fetma och rökning, var risken för personer med adhd fortfarande 84 procent högre än för personer utan adhd. Efter vidare justeringar för samtidiga psykiatriska tillstånd förblev risken fortfarande 65 procent högre.
Resultaten skilde sig inte åt mellan de som hade fått läkemedelsbehandling för tillstånd eller de som förblev utan sådana behandlingar. På motsvarande vis fann forskarna begränsat stöd för att sambanden varierade mellan personer vars förstagradssläktingar (biologiska föräldrar och helsyskon) antingen hade adhd eller ej.
På basis av dessa fynd drog forskarna slutsatsen att adhd förefaller att vara en oberoende riskmarkör för senare hjärt- och kärlsjukdomar.
Metodologiska begränsningar
Som jag noterade ovan följdes deltagarna upp från och med 2001 då data från den specialistpsykiatriska öppenvården blev tillgängliga. Detta gjorde det möjligt att mäta förekomsten av adhd med tillräcklig precisionsgrad. Samtidigt innebär det att samtliga deltagare i studien var vuxna när uppföljningen påbörjades. Detta är ett problem eftersom adhd vanligtvis såväl debuterar och diagnosticeras i den tidiga barndomen. Det är således möjligt att en betydande andel av personer i befolkningen med egentlig adhd felaktigt blev kategoriserade som personer utan adhd i studien.
Deltagarna i studien är inte representativa för alla med adhd. Tidigare forskning har visat att personer som diagnostiseras med adhd senare i livet ofta har andra symtom än personer som diagnostiseras i barndomen. De senare har mer likheter med personer med andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, medan de tidigare har mer likheter med personer med affektiva tillstånd. Om det dessutom finns systematiska skillnader i hjärt- och kärlsjukdomar mellan de två grupperna kan det påverka resultaten av studien.
En betydande andel personer med adhd avlider i förtid till följd av icke-naturliga orsaker, såsom självmord, olyckor och alkohol- och drogförgiftningar. Många av dessa individer ingår inte i studien då forskningsdesignen krävde att de var vid liv 2001 då de äldsta deltagarna var 60 år gamla. Även detta kan därför ha bidragit till en snedvridning av resultaten.
Studien baserades på registerdata från specialistvården, vilket innebär att forskarna endast kunde få information om exempelvis fetma och rökning från personer som hade sökt vård för dessa tillstånd och blivit remitterade till just specialistvård. Detta innebär att studiens justeringar är mer representativa för dessa personer, och inte för alla personer med samma riskfaktorer. Detta beror på att många personer med samma riskfaktorer inte söker vård, och av de som söker vård blir en betydande andel enbart behandlade inom primärvården. I dagsläget saknas det ett nationellt register för primärvårdsdata, vilket försvårar för forskare att få en mer komplett bild av förekomsten av dessa riskfaktorer i befolkningen.
Även om studier av det här slaget har vissa begränsningar, är de fortfarande viktiga eftersom de bygger på den bästa tillgängliga evidensen. Det är möjligt att genomföra mindre studier med fler och mer detaljerade mått på förväxlingsfaktorer, men dessa studier har andra metodologiska begränsningar. Exempelvis tenderar självskattningar av hälso-och beteenderelaterade utfall att vara mindre tillförlitliga, vilket kan leda till andra typer av snedvridningar. Det är viktigt att vara medveten om att alla studier har sina relativa styrkor och begränsningar, och att inte dra förhastade slutsatser på basis av en enskilda studie.
Effekter av läkemedelsbehandling för adhd?
Häromdagen publicerade Larsson och Chang, tillsammans med ett antal andra kollegor, artikeln "Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications and Long-Term Risk of Cardiovascular Diseases" i den ansedda tidskriften JAMA Psychiatry. Som titeln indikerar hade forskarna genomfört en kompletterande studie där de intresserade sig för att undersöka huruvida läkemedelsbehandling av adhd i sig kunde orsaka högre risker för hjärt- och kärlsjukdomar.
Bakgrunden till detta är att det i dagsläget råder osäkerhet kring huruvida de läkemedel som i dagsläget används för att behandla adhd kan orsaka hjärt- och kärlsjukdomar, framförallt hos personer som har fått läkemedelsbehandling. Farmakologisk långtidsbehandling av adhd är en växande trend i ett flertal länder. Det är därför viktigt att utreda trenden för att säkerställa att behandlingen är effektiv och säker.
En systematisk översiktsartikel inom området fann inget tydligt samband mellan läkemedelsbehandling av adhd och senare risker att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar. Det bör noteras att sambandet mättes med hög grad av osäkerhet. Detta fenomen kan förklaras av att studierna inom området huvudsakligen bygger på urval av barn och ungdomar som följdes upp under en mediantid av 1,5 år. Eftersom hjärt- och kärlsjukdomar vanligtvis debuterar betydligt senare i livet bör man ta resultaten med en stor nypa salt.
Forskarna återvände till de svenska befolkningsregistren och identifierade alla personer mellan 6 och 64 år som hade fått en diagnos av adhd eller läkemedelsbehandling för adhd under perioden 2007-2020. Bland annat exkluderade forskarna de som tidigare hade fått en diagnos av hjärt- och kärlsjukdomar eller som inte var levande och folkbokförda i landet före uppföljningsstarten. Totalt kunde forskarna identifiera cirka 260 000 personer som mötte inklusionskriterierna. Av dessa var det cirka 4 procent som utvecklade hjärt- och kärlsjukdomar under uppföljningen.
Studien genomfördes med en fall-kontrolldesign där forskarna jämförde graden av läkemedelsbehandling av adhd bland personer med både adhd och hjärt- och kärlsjukdomar (fallpersonerna) med personer med adhd men utan hjärt- och kärlsjukdomar (kontrollpersonerna). Fallpersonerna matchades med kontrollpersoner som var födda samma år, samt med samma uppföljningstid. Totalt ingick 10 388 fallpersoner och 51 672 kontrollpersoner i studien. De hade en medianålder av 35 år och följdes upp 4 år i mediantid.
Inledningsvis fann forskarna att varje år av läkemedelsbehandling för adhd var associerad med fyra procent högre risk att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar. I mer komplexa analyser framgick det dock att sambandet var icke-linjärt. Mer konkret innebär detta att sambandet var som starkast under de tre första åren, men att överriskerna sedermera avtog:
Figuren ovan visualiserar den justerade oddskvoten (eng. adjusted odds ratio) för utfallet och kan för enkelhetens skull tolkas som en relativ risk. Vi kan se att den relativa risken ökar med behandlingstiden, enligt den mörkblåa linjen. Den omgivande ljusblåa skuggande färgen visar hur säker vi är på skattningarna.
Vi kan se att läkemedelsbehandling för adhd under cirka 13 år var associerat med nästintill en fyrtioprocentig relativ riskökning att utveckla hjärt- och kärlsjukdom, vilket naturligtvis låter alarmerande. Det är därför viktigt att tolka detta i ljuset av de absoluta riskerna för att utveckla utfallet. Av samtliga deltagare med adhd var det som bekant fyra procent som även utvecklade hjärt- och kärlsjukdom. En fyrtioprocentig ökning av fyra procent är 5,6 procent (0,04*1,40=0,056). Med andra ord utvecklade inte 94,4 procent av de med långvarig läkemedelsbehandling för adhd några hjärt- och kärlsjukdom under den aktuella uppföljningstiden.
Specifika utfall?
När forskarna bakom den aktuella studien grävde djupare i sina analyser och studerade specifika hjärt- och kärlsjukdomar noterades att de hade bäst evidens för ett samband mellan läkemedelsbehandling av adhd och senare risker för hypertoni (högt blodtryck). Det fanns även blandat stöd för ett samband med arteriella (blodkärlsrelaterade) sjukdomar. Inga bevis fanns dock för några samband med vare sig hjärtrytmrubbningar, cerebrovaskulära sjukdomar (stroke och andra sjukdomar som specifikt påverkar hjärnans blodflöde), hjärtsvikt, kranskärlssjukdom (hjärtats egna blodkärl) eller blodproppssjukdomar.
Resultaten behöver tolkas med tillförsikt eftersom medianåldern för deltagarna var 35 år. Forskarna försökte även att studera ett delurval av “äldre” deltagare som hade en medianålder av 42 år men med tämligen likvärdiga resultat. Det innebär att en stor del av deltagarna inte hade tillräckligt lång tid till att utveckla de studerade sjukdomarna. Läkemedelsregistrets data blir mer omfattande med tiden, vilket gör det möjligt för oss epidemiologer att i framtiden mer exakt studera de långsiktiga effekterna av läkemedelsbehandlingar.
Orsak och verkan
Det är viktigt att notera att de samband som presenteras i studien inte kan tolkas som orsakssamband. Det är inte slumpmässigt vilka individer med adhd som får läkemedelsbehandling för adhd, i synnerhet de som får sådan behandling under längre tid. Det är påfallande ofta individer med mer omfattande och bestående symtom som på olika vis begränsar deras vardag som behöver sådana behandlingar. De observerade sambanden för hjärt- och kärlsjukdomar behöver således inte nödvändigtvis reflektera läkemedelseffekter utan graden av symtom för adhd, inklusive påverkade ännu icke justerade livsstilsrelaterade riskfaktorer.
I framtida studier hoppas jag att forskarna kommer att använda genetiskt informativa forskningsdesigner för att bättre justera för ärftliga faktorer i sina analyser. Det är troligt att den aktuella studien saknade statistisk styrka för att genomföra sådana analyser. Men i takt med att patientregistret växer över tid kommer det att möjliggöra för större jämförelser mellan släktingar, vilket kan hjälpa forskarna att bättre isolera läkemedelseffekterna.
Vad har vi lärt oss av studien?
Det förefaller finnas ett samband mellan läkemedelsbehandlingar av adhd och senare risker att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar men i dagsläget är evidensen primärt avgränsad till högt blodtryck som utfall. Det bör noteras att de absoluta riskerna för hjärt- och kärlsjukdomar var tämligen små även bland personer som har fått långvarig läkemedelsbehandling för adhd. Resultaten kan dock bero på att deltagarna var relativt unga. Vi är därtill osäkra på om sambanden utgör renodlade orsakssamband eller om de reflekterar individernas symtomnivåer.
Den aktuella studien är intressant av flera skäl men dess fynd förändrar inte min tidigare ståndpunkt, nämligen att det bästa man kan göra är att konsultera sin läkare för att få en ordentlig klinisk bedömning och behandlingsrekommendation. De presenterade resultaten utgör nämligen enbart en liten pusselbit som läkaren måste beakta i sin bedömning.
Omslagsbilden är AI-genererad.