Hur överförs adhd mellan föräldrar och barn?
En färsk norsk studie har med en ny forskningsdesign återvänt till frågan om hur arv och miljö förklarar uppkomsten av adhd. Jag har sammanfattat den.
Tvillingstudier genomförda i ett flertal länder har genomgående visat att ärftliga faktorer spelar en betydande roll för utvecklingen av adhd. En sammanvägning av studierna visade att ärftliga faktorer förklarade cirka tre fjärdedelar av den individuella variationen i adhd, vilket jag tidigare har skrivit om.
Tvillingstudier har därtill visat att så kallade delade miljöfaktorer, eller icke-genetiska faktorer som delas mellan tvillingar och som gör dem mer lika varandra i förhållande till utfallet av intresse, inte tycks förklara någon större andel av variationen i adhd. De miljöfaktorer som är av vikt tenderar istället att vara individ-specifika. Exempelvis kan det handla om att en tvilling har drabbats av en olycka som orsakat en hjärnskada, eller att den har haft en lägre födelsevikt än sitt tvillingsyskon. Vi vet ännu väldigt lite om de specifika miljöfaktorerna då dessa måste testas för i studier som kontrollerar för ärftliga faktorer.
Det faktum att tvillingstudier som har genomförts på olika platser i världen kommer fram till liknande resultat är förvisso ett väldigt gott tecken men det är långt ifrån tillräckligt för att vi ska kunna dra några definitiva slutsatser. Anledningen till detta är att tvillingmodellen, i likhet med alla andra statistiska modeller, bygger på ett flertal antaganden.
Exempelvis antar den klassiska varianten av tvillingmodellen att miljön där enäggstvillingar växer upp och som eventuellt påverkar utfallet av intresse är likvärdig med den miljö där tvåäggstvillingar växer upp. Modellen antar därtill att personer med adhd (eller annan studerad egenskap) inte systematiskt väljer att skaffa barn tillsammans med personer som också har samma tillstånd. Vi vet att det senare antagandet inte håller då personer som har skaffat barn ihop tenderar att vara måttligt korrelerade med varandra vad adhd anbelangar (r=0,45).
Överträdelser av det första modellantagandet innebär att forskarna riskerar att överskatta de ärftliga bidragens betydelse då enäggstvillingarnas ökade likheter i symtom för adhd potentiellt skulle kunna förklaras av att de delar fler miljöfaktorer än vad modellen antar. På motsvarande vis innebär överträdelser av det andra modellantagandet att forskarna riskerar att underskatta de ärftliga bidragens betydelse. Detta beror på att “icke-slumpmässig parning” av personer med adhd, eller det faktum att personer med adhd oftare än förväntat fattar tycke för varandra och därefter skaffar barn ihop, leder till att att tvåäggstvillingar i genomsnitt kommer att dela på fler genvarianter som är relevanta för adhd än vad modellen förväntar sig.
Dessa typer av över- och underskattningar förekommer i varierande grader i samtliga tvillingstudier men de har sällan någon större praktisk inverkan på resultaten. Inom en överskådlig framtid avser jag skriva ett längre inlägg om tvillingmodeller där jag kommer att utveckla detta närmare.
Från tvillingmodeller till barn-till-tvillingar-modeller
Barn som utvecklar adhd har oftare än andra barn föräldrar som också har adhd. Vad beror detta egentligen på?
Man skulle här kunna hänvisa till de ovannämnda tvillingstudierna och diskutera hur de relativa bidragen av arv och miljö förklarar den individuella variationen i adhd. Det vore emellertid något missvisande då tvillingstudier i regel inte undersöker några samband mellan föräldrar och deras barn utan mellan enäggs- respektive tvåäggstvillingar.
Beteendegenetiker insåg med tiden att tvillingmodellen inte kunde användas för att besvara specifika frågor om intergenerationella mekanismer, nämligen sådana där föräldraegenskaper påverkade deras barns utfall. Denna insikt gav upphov till en mängd nya statistiska modeller som slutligen kom att bli kallade för barn-till-tvillingar-modeller (eng. children-of-twins models):1
Även om dessa modeller är matematiskt komplexa är logiken bakom dem enkel. Ponera att vi har ett datamaterial som omfattar ett stort antal mödrar, deras enäggstvillingar och barn. För dessa deltagare har vi även samlat in data om deras symtom för adhd.
Om adhd överförs till barn via miljömekanismer, bör det finnas ett starkare samband mellan barnen och deras mödrars symtom på adhd än motsvarande samband mellan barnen och deras mostrar. Detta resonemang grundar sig på att barnen i den aktuella studien antas dela i genomsnitt hälften av sina genvarianter med både sina mödrar och mostrar samtidigt som de delar en större del av sin miljö med sina mödrar. Om den miljö som barnen delar med sina mödrar är viktig för utvecklingen av adhd bör den därför resultera i ökade likheter mellan deras symtom.
I exemplet ovan var mödrarna och mostrarna enäggstvillingar. Dessa modeller kan emellertid utvidgas till att även inkludera tvåäggstvillingar, helsyskon (som i genomsnitt delar hälften av sina genvarianter) och även halvsyskon (som i genomsnitt delar en fjärdedel av sina genvarianter). Genom att jämföra barnens korrelationer med sina föräldrar och föräldrarnas syskon som i varierande grader delar genvarianter med varandra blir det möjligt att skatta hur pass mycket av de intergenerationella korrelationerna som förklaras av ärftlighet respektive miljöfaktorer.
Den aktuella studien
Häromveckan publicerade Thomas Kleppestø, docent i psykologi vid Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), och hans kollegor artikeln “Intergenerational transmission of ADHD behaviors: genetic and environmental pathways” i Psychological Medicine. De har använt sig av det stora norska datamaterialet MoBa (Den norske mor, far og barn-undersøkelsen) som har följt upp ett större antal föräldrar och deras barn födda mellan 1999 och 2008.
Studien omfattade 22 276 föräldrar och deras 11 566 barn. Alla föräldrar hade minst ett syskon som också deltog i studien med sin familj. Av tekniska skäl kunde varje familj inkludera två av sina barn i studien. I familjer med fler än två barn slumpade forskarna vilka barn som fick ingå i analyserna. Varje utvidgad familjeenhet bestod således av högst åtta personer: två mödrar, två fäder och upp till fyra barn.
Föräldrarnas symtom på adhd mättes med Adult ADHD Self-Report Scale-instrumentet, där enbart de sex första frågorna användes. Mätningarna av fäderna skedde under graviditeten medan mödrarna fick skatta sina symtom när barnen var cirka tre år gamla. Mödrarna fick därefter även skatta sina barns symtom genom att svara på ett urval av frågor från Rating Scale for Disruptive Behaviour Disorders. Barnen var cirka åtta år gamla när skattningarna gjordes.
Forskarna fann att det fanns en tämligen svag korrelation mellan mödrarnas och deras barns symtom på adhd (r=0,24). Korrelationen var ännu svagare när fäderna undersöktes (r=0,10). I vilken utsträckning utgör dessa samband renodlade orsakssamband? Väldigt lite visade det sig.
När forskarna delade upp variationen, eller de individuella skillnaderna, i barnens symtom för adhd kunde de se att ärftliga faktorer förklarade totalt 57 procent av variationen. Föräldrarnas symtom för adhd förklarade enbart fem procent av samma variation. Av dessa var två procent direkta effekter av föräldrarnas symtom och de resterande tre procenten kunde tillskrivas gen-miljökorrelationer. Det senare är ett samlingsbegrepp i den aktuella studien för korrelationer mellan ärftliga bidrag och delade miljöfaktorer som har skattats i den äldre generationen, nämligen bland barnens föräldrar och antingen deras fastrar, mostrar, farbröder eller morbröder, beroende på vilka som ingick i studien.
Vid en närmare granskning fann forskarna att de direkta effekterna av föräldrarnas symtom uteslutande förklarades av mödrarnas symtom. Den kvarvarande variationen förklarades av så kallade unika miljöfaktorer, vilka även inkluderar slumpfaktorer och mätfel.
På många vis bekräftar resultaten det vi vet från de traditionella tvillingstudierna på området, nämligen att en majoritet av variationen i symtom för adhd förklaras av ärftliga faktorer och att de relativa bidragen av delade miljöfaktorer är i bästa fall ytterst begränsade. Två fynd fick mig ändock att höja på ögonbrynen:
Ärftlighetsgraden för adhd var betydligt lägre än förväntat. I tidigare svenska studier har man i regel funnit att ärftlighetsgraden för adhd ligger på runt 80 procent men i den här studien var den bara 57 procent.
Svaga intergenerationella korrelationer. Sambanden mellan föräldrarnas och barnens symtom för adhd var väldigt svaga. Om man inte tar hänsyn till andra faktorer som kan påverka både mödrarnas och barnens symtom, förklarade mödrarnas symtom för adhd endast cirka sex procent av barnens motsvarande symtom. För fäderna var motsvarande andel en procent.
Vad kan detta bero på?
Icke representativt urval. Det var inte slumpmässigt vilka familjer som ville delta i MoBa-studien. Även bland de som valde att ingå i studien var det inte helt slumpmässigt vilka som hade syskon som ville delta med sina familjer. Dessutom upphörde många deltagare att delta efter att ha fött fler än ett barn.
MoBA-deltagarna hade generellt sett högre socioekonomisk status än befolkningen i övrigt. Detta kan leda till att symtomen för adhd är mindre varierade bland MoBa-deltagarna. En tidigare studie visade därtill att förekomsten av diagnoser för adhd var något lägre bland MoBA-deltagarna (1,5 procent) än bland ett slumpmässigt urval av norska barn (2,1 procent). Det är däremot oklart i vilken utsträckning dessa skillnader kan generaliseras till de vuxna deltagarna.
Det är vanskligt att bedöma hur den bias som uppstår till följd av detta påverkar studieresultaten. Det är inte enbart måtten för adhd som kommer att variera mindre än väntat utan det kommer även att finnas mindre genetisk och miljömässig variation. Detta är viktigt då de statistiska modellerna använder sig av dessa typer av variationer för att undersöka mekanismerna av intresse.Självskattningar. Föräldrarna fick själva skatta sina symtom för adhd. Självskattningar av det här slaget tenderar att vara behäftade med en hel del mätfel jämfört med många andra metoder. Exempelvis kan somliga föräldrar ha en snedvriden uppfattning av sina egna symtom, vilket kan resultera i att de antingen över- eller underskattar dem. Vidare kan de vara omedvetna om vissa av sina symtom och därmed underskatta dem. Därtill föreligger det en risk att de svarar på ett sätt som de tror är socialt önskvärt.
Skattningar från flera bedömare har visat sig vara mer tillförlitliga än självskattningar. Detta beror på att multipla bedömare kan ge en mer nyanserad bild av personens symtom och tecken. Självskattningar av symptom för adhd bland vuxna tvillingar har visat sig underskatta ärftlighetsgraden för tillståndet, medan skattningar från flera bedömare tenderar att ge en mer korrekt bild.
Detta innebär även att de enklare intergenerationella korrelationerna i symtom för adhd mellan föräldrar och deras barn, troligtvis är svagare än förväntat med anledning av de nämnda mätfelen.Olika skattningsskalor. Ökade mätfel kan även uppstå när olika typer av skalor används. Risken finns nämligen att skalorna mäter olika dimensioner av adhd, vilket kan resultera i svagare korrelationer. Detta har jag diskuterat i ett tidigare inlägg.
Litet urval. Trots att forskarna hade tillgång till ett relativt stort urval av deltagare var det otillräckligt för att skatta modellens samtliga parametrar med tillräcklig precision. Detta beror på att modellen är alltför komplex och kräver mer data än enklare typer av modeller. Mindre urval är förenade med ökade mätfel, vilket tenderar att försvaga skattade korrelationer just med anledning av att osäkerheten är högre.
Tillsammans kommer dessa faktorer att bidra till att mätfelen ökar, vilka sedermera fångas upp av “unika miljöfaktorer”. Som tidigare nämnts inkluderar de senare influenserna inte enbart individ-specifika miljöfaktorer utan även slumpfaktorer och mätfel. När mätfelen ökar kommer således dessa influenser att överskattas samtidigt som andra influenser, såsom ärftligheten, underskattas.
Varför var korrelationerna starkare med mödrarna?
En miljömässig förklaring till fyndet är att barn i genomsnitt spenderar mer tid med sina mödrar och i högre utsträckning, genom sociala inlärningsmekanismer, kommer att efterlikna sina mödrar. Att barn är starkare korrelerade med sina mödrar än fäder vad symtom för adhd anbelangar behöver emellertid inte betyda att de blir mer lika sina mödrar än fäder. Två faktorer bör beaktas innan sådana slutsatser kan dras.
För det första var det mödrarna som bedömde barnens symtom, vilket innebär att det finns ett visst mått av korrelerade mätfel i skattningarna. Mödrarnas potentiella över- eller underskattningar av sina egna symtom kan med andra ord även påverka deras bedömningar av barnens symtom, vilket artificiellt ökar likheterna dem emellan.
För det andra är den temporala aspekten viktig att beakta. Mödrarna fick skatta sina symtom fem år innan de skattade barnens symtom, medan fäderna gjorde samma skattning av sina symtom åtta år tidigare. Det är rimligt att anta att symtom som har skattats närmare i tid kommer att vara mer tillförlitliga.
Av dessa skäl är det vanskligt att veta huruvida det finns en faktisk “mödraeffekt” eller om resultaten snarare kan förklaras av olika felkällor.
Praktiska implikationer av resultaten
Det finns en rad olika föreställningar om vad som orsakar adhd. Somliga har argumenterat för att föräldrar med adhd tenderar att uppfostra sina barn på ett sätt som kan ge barnen förhöjda nivåer av symtom för adhd. Den här studien, liksom all annan beteendegenetisk litteratur, finner inget stöd för den föreställningen.
Faktum är att det inte finns mycket som talar för att miljöfaktorer som delas inom familjen har någon vidare inverkan på barnens risker att utveckla adhd. De miljöfaktorer som är av vikt tenderar att vara individ-specifika:
Our findings are not consistent with environmental theories for two reasons. First, the parent–child resemblance for ADHD was due to transmitted genes, not parental ADHD. Second, the nongenetic component of variation in children’s ADHD was almost entirely due to environmental influences unique to the child (E) rather than environmental influences from or shared with family members. This is inconsistent with environmental explanations that focus on parental ADHD and the parenting styles associated with it.
Samtidigt menar författarna att det är möjligt att föräldraträningsinterventioner skulle kunna ha en effekt:
It is important to keep in mind that our findings reflect the natural situation, not what could be the case given effective interventions (van Bergen et al., 2018). That is, in the natural situation parents’ ADHD behavior does not seem to impact children’s ADHD behavior, but that does not rule out that active interventions at the parental level could induce changes in the offspring level. Indeed, parenting interventions for reducing children’s ADHD symptoms have shown some effectiveness (Coates, Taylor, & Sayal, 2015).
Det stämmer förvisso att interventioner av det här slaget kan medföra positiva effekter på kort sikt men det råder en brist på studier som har utvärderat deras långtidseffekter. Från andra typer av interventioner, exempelvis pedagogiska sådana, vet vi att de initiala positiva effekterna i många fall försvinner snabbt. Det finns en hel litteratur om det här fenomenet som kallas för “fade-out-effekten”. Huruvida det även är fallet här återstår att se i framtida studier.
Har vi lärt oss något nytt av den här studien?
Jag måste medge att studien inte har presenterat några nya rön som förändrar vår grundläggande förståelse för hur adhd uppstår. Detta kunde dock inte forskarna på förhand ha vetat. De har tillämpat en mycket rigorös forskningsdesign på ett hyfsat datamaterial och replikerat det vi visste sedan innan, nämligen att (1) majoriteten av de individuella skillnaderna i adhd förklaras av ärftliga faktorer och att (2) den delade familjemiljön inte påverkar barns neuropsykiatriska utveckling i någon större utsträckning efter att ärftliga faktorer har justerats för.
Man kan därför konstatera att studiens rön gör att vi bli mer säkra på de ursprungliga tvillingstudiernas resultat. Trots olika typer av modellantaganden och inte ett fullt optimalt datamaterial visar sig de tidigare resultaten vara väldigt robusta.
Omslagsbilden är AI-genererad.