Hur vanliga är sömnstörningar bland personer med adhd?
Vi har länge känt till att personer med adhd rapporterar om att de lider av förhöjda nivåer av sömnbesvär men vad säger mer objektiva mått?
Rickard Ahlberg, doktorand i epidemiologi vid Örebro universitet, har tillsammans med sina kollegor nyligen publicerat “Prevalence of sleep disorder diagnoses and sleep medication prescriptions in individuals with ADHD across the lifespan: a Swedish nationwide register-based study” i BMJ Mental Health. Den förefaller vara den första studien som med objektiva mått har undersökt sambanden mellan adhd och sömnstörningar.
Systematiska översikter har visat att det finns ett samband mellan adhd och sömnproblem. Dessa studier har dock främst fokuserat på ungdomar och hur självskattade symtom av adhd relaterar till objektiva mått på sömnbesvär såsom sömnspårning med aktivitetsklockor. Generaliserbarheten av dessa fynd är ändock begränsad då vi saknar kunskaper om hur sambanden ser ut hos vuxna personer och i vilken utsträckning kliniska diagnoser av adhd relaterar till allvarligare former av sömnstörningar såsom insomni, narkolepsi och sömnapné. Den aktuella studien adresserar dessa kunskapsluckor med hjälp av svenska befolkningsdata.
Svenska registerdata
Författarna började med att identifiera samtliga individer som var födda mellan 1945 och 2008 och folkbokförda i Sverige vid något tillfälle fram till slutet av 2013. Dessa uppgick till närmare 6,5 miljoner individer. Personer med adhd definierades som personer som hade fått en diagnos av adhd inom den specialistpsykiatriska öppenvården (data tillgänglig från 2001) eller slutenvården (data tillgänglig från 1973). Även personer som vid något tillfälle (efter 1 juli 2005) hade fått någon läkemedelsbehandling för adhd ingick i gruppen.
Från samma datakällor identifierade forskarna personer som hade ett eller flera av de nedanstående sömnstörningarna eller som hade blivit behandlade för sina sömnstörningar med något av nedanstående läkemedel:
Författarna delade sedermera upp datamaterialet i följande ålderskategorier för att undersöka hur resultaten har varierat genom livsförloppet:1
Barn: Födda 1993-2008, uppföljning mellan 5 och 11 års ålder
Tonåringar: Födda 1988-2000, uppföljning mellan 12 och 17 års ålder
Unga vuxna: Födda 1975-1995, uppföljning mellan 18 och 30 års ålder
Medelålders vuxna: Födda 1960-1982, uppföljning mellan 31 och 45 års ålder
Äldre vuxna: Födda 1945-1973, uppföljning mellan 46 och 60 års ålder
Sömnstörningar betydligt vanligare bland personer med adhd
Bland personer med adhd hade åtta procent någon gång under uppföljningen fått diagnosen sömnstörning, jämfört med två procent bland personer utan adhd. Efter att ha justerat för kön och födelseår hade personer med adhd strax över åtta gånger högre odds2 för att ha blivit diagnosticerade med sömnstörning än personer utan adhd. Förekomsten av sömnstörningar ökade med åldern efter ungdomsperioden, men de relativa skillnaderna mellan personer med och utan adhd var mindre i de två äldsta grupperna.
Läkemedelsdata som komplement
I Sverige saknas det märkligt nog ett nationellt primärvårdsregister. Vi kan därför inte följa upp och jämföra hur det går för patienter som besöker vårdcentraler i olika delar av landet. En stor del av behandlingar för sömnbesvär ges dock inom ramen för primärvården. Med hjälp av läkemedelsregistret kan forskare emellertid undersöka vilka som har fått läkemedelsbehandling förskrivet för sömnstörningar, vilka även inkluderar de förskrivningar som sker inom ramen för primärvårdens verksamheter.
I den aktuella studien visade det sig att strax under hälften (48 procent) av personer med adhd hade fått läkemedelsbehandling för sina sömnstörningar under uppföljningen, vilket kan jämföras med 14 procent bland personer utan adhd. Dessa förskrivningar ökade med åldern för personer med adhd, från 26 procent under barndomen till 62 procent bland äldre vuxna. Förskrivningarna var i väntad ordning mycket lägre bland personer utan adhd, från 0,3 procent under barndomen till 14 procent i den äldsta ålderskategorin. Detta innebär även att de relativa skillnaderna mellan grupperna minskade över tid, från en faktor av 129 under barndomen ned till en faktor av 12 för de äldre vuxna.
Specifika sömnstörningar
Det föreligger stora skillnader i magnituden av sambanden mellan adhd och de specifika utfallen av sömnstörningar. Personer med adhd har från tre gånger högre odds för att bli diagnosticerade med sömnapné till 38 gånger högre odds att få sömnläkemedlet melatonin förskrivet.
Om vi tittar närmare på förekomsterna av de olika diagnoserna för de specifika sömnstörningarna ser vi att de är betydligt färre än vi möjligtvis hade förväntat oss. Detta kan delvis förklaras av att sömnstörningar ofta diagnostiseras i primärvården, vilka inte kunde inkluderas i den aktuella studien då det saknas ett nationellt primärvårdsregister.
Kvinnor med adhd har oftare sömnstörningar än män med adhd
Studien visar att kvinnor med adhd hade 11 gånger högre odds för sömnstörningar än kvinnor utan adhd. Detta gäller även när man tar hänsyn till ålder. Män med adhd har också högre odds (7 gånger) för sömnstörningar än män utan adhd, men inte lika hög som kvinnor med adhd.
Både män och kvinnor med adhd har också 14 gånger högre odds för att få läkemedelsbehandling för sömnstörningar än personer av samma kön utan adhd. Detta måste beaktas i ljuset av de absoluta riskerna. 55,8 procent av kvinnorna med adhd hade fått läkemedelsbehandling för sömnstörningar, jämfört med 42,6 procent av männen med adhd. Detta innebär att det är fler kvinnor med adhd som upplever sömnstörningar och som aktualiseras för läkemedelsbehandling för att hantera dem.
En potentiell förklaring till dessa skillnader, som författarna inte undersökte i den aktuella studien, kan vara att kvinnor med adhd oftare har överlappande depression och ångestproblematik, tillstånd som är kända för att förvärra sömnbesvär. Författarna noterade emellertid att kvinnor i högre utsträckning än män tenderar att använda sedativa (lugnande) läkemedel. Dessa förskrivs primärt för att behandla ångesttillstånd. Kommande studier kommer säkerligen att undersöka den här hypotesen.
Kan överrepresentationen förklaras av läkemedelsbehandling av adhd?
Evidens från tidigare studier tyder på att läkemedelsbehandling av adhd i sig kan öka risken för sömnbesvär, inklusive sömnsvårigheter, sömnlöshet och tidig vakenhet. Sambanden är dock komplexa och påverkas bland annat av doseringsmängd, doseringsfrekvens och tidpunkt för intag. Därutöver finns det en betydande individuell variation, vilket understryker vikten av att patienterna har en regelbunden läkarkontakt för att säkerställa att läkemedlen tas på ett säkert och effektivt sätt.
Mot bakgrund av detta ville författarna undersöka till vilken grad deras fynd kunde förklaras av att en betydande andel av deltagarna med adhd fick läkemedelsbehandling för tillståndet. De körde därför om sina analyser och exkluderade de individer som hade fått läkemedelsbehandling under uppföljningen.
Personer med adhd men utan läkemedelsbehandling hade cirka 7 gånger högre odds för sömnstörningar än personer utan adhd. Detta i jämförelse med strax över 8 gånger högre odds för personer med adhd och förskriven läkemedelsbehandling jämfört med personer utan adhd.
När författarna istället undersökte läkemedelsbehandling för sömnstörningar som utfall var reduktionen ännu mer betydande. Efter att de deltagare som hade fått läkemedelsbehandling för adhd hade exkluderats halverades oddskvoten från 14 till 7. Detta innebär att personer med adhd som inte fick läkemedelsbehandling för sitt tillstånd hade sju gånger högre odds än personer utan adhd att få läkemedelsbehandling för sömnstörning.
Detta är väntade resultat då vi vet att symtom för adhd, och då i synnerhet hyperaktivitet och impulsivitet, i sig är associerade med sömnsvårigheter. Sambanden mellan adhd och sömnstörningar förefaller således inte till fullo kunna förklaras av läkemedelsbehandling för adhd.
Slumpmässiga och systematiska felkällor
I sammanfattningen ovan har jag fokuserat på studiens relativa styrkor men dessa bör tolkas mot ljuset av dess relativa svagheter. Forskare kan med de svenska befolkningsregistren studera väldigt stora urval, vilket i det här fallet uppgick till cirka 6,5 miljoner individer. Traditionellt sett har stora urval betraktats vara något av en kvalitetsmarkör. Detta med anledning av att större urval minskar de slumpmässiga felen som kan uppstå i olika mätningar. Detta kan exemplifieras på följande vis:
En forskargrupp mäter det genomsnittliga antalet sömnbesvär i ett land med ett slumpmässigt urval av 10 personer. De finner att deltagarnas genomsnittliga sömnbesvär uppgår till 3,1 poäng på en tiogradig skala. En annan forskargrupp genomförde därefter samma undersökning på ett nytt urval av 10 slumpmässigt utvalda individer i samma land men fann istället att deltagarnas genomsnittliga sömnbesvär uppgick till 5,3 poäng.
Skillnaderna i resultaten beror på att slumpmässiga variationer i ett litet urval kan leda till stora förändringar i medelvärdet. I det här fallet kan en enskild observation, till exempel en person som har väldigt omfattande sömnproblem, ha påverkat det andra urvalets medelvärde. Ju större urval som används, desto mindre inflytande har enskilda observationer och på så vis minskar även dessa typer av slumpmässiga felkällor.
Det är emellertid minst lika viktigt att beakta potentiella systematiska felkällor. Adhd är ett tillstånd som kan mätas med en tämligen god noggrannhet i det svenska patientregistret från cirka 2001 och framåt då data från den specialistpsykiatriska öppenvården blev tillgänglig. Detta innebär att täckningsgraden är som bäst för de yngsta födelsekohorterna i studien, vilket i sin tur innebär att förekomsten av adhd underskattas tämligen rejält bland de äldre deltagarna.
För att kunna ingå i adhd-gruppen måste de äldre deltagarna få sina diagnoser senare i livet, trots att adhd i regel diagnosticeras i tidig ålder. Det är därför det är möjligt att en betydande andel av äldre deltagare med adhd felaktigt har blivit kategoriserade som personer utan adhd. Förekomsten av adhd i studien sjönk nämligen från 3,1 procent bland de yngsta deltagarna till 0,40 procent bland de äldsta.
De äldre deltagarna är gissningsvis inte representativa för hela gruppen med adhd. Vi vet från tidigare forskning att personer som får sin diagnos av adhd senare i livet skiljer sig ifrån de som får samma diagnos som barn. I det förra fallet tycks tillståndet vara mer överlappande med affektiva tillstånd (exempelvis depression och bipolär sjukdom) medan det i det senare fallet istället tycks överlappa mer med andra former av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (exempelvis autismspektrumtillstånd och uppförandestörningar). Om det även föreligger systematiska skillnader i sömnstörningar emellan grupperna kommer dessa att snedvrida resultaten.
Uppföljningen för de äldsta deltagarna börjar när de är 46 år gamla. En inte obetydlig andel av patienter med adhd dör i förtid till följd av icke-naturliga orsaker, såsom suicid, olyckor samt alkohol- och drogrelaterade förgiftningar, och ingår således inte i studien. Givet att förhöjda nivåer av symtom för adhd är associerad med negativa livsutfall och med sömnproblem är det rimligt att sambanden mellan adhd och sömnstörningar troligtvis underskattas bland äldre deltagare.
Innebär detta att författarna gjorde fel som inkluderade de äldre deltagarna? Naturligtvis inte. Det finns i dagsläget inga alternativa datakällor som skulle ge oss bättre svar på dessa frågor. Det viktiga är att förstå begränsningarna och inte övertolka resultaten i någon riktning.
Kvarvarande frågor
Den aktuella studien är deskriptiv till sin karaktär och avser med enklare mått visa på hur sambanden mellan adhd och sömnstörningar ser ut i olika ålderskategorier. Det är viktigt att vi inte tolkar sambanden som kausala, nämligen att adhd i sig orsakar sömnstörningar. Det må förvisso vara fallet men det är inget som författarna kunde påvisa i den aktuella studien då de inte beaktade viktiga förväxlingsfaktorer (eng. confounders) som förklarar ökade risker för att både utveckla adhd och sömnstörningar. Forskarlaget kommer säkerligen inom kort att genomföra beteendegenetiskt orienterade uppföljningsstudier med där den kausala frågeställningen står i fokus.
Ytterligare två viktiga och relaterade frågor i det sammanhanget kommer att vara hur överlappande neuropsykiatriska funktionsnedsättningar bidrar till riskerna för att utveckla sömnstörningar och om adhd i sig delvis kan orsakas av tidiga sömnstörningar.
I den aktuella studien undersöktes inte det omvända sambandet, nämligen hur tidiga sömnstörningar är associerade med utvecklandet av adhd. Vi vet att barn med adhd uppvisar högre nivåer av sömnproblem så tidigt som under sina spädbarnsår men hur orsaksmekanismerna ser ut vet vi desto mindre om.
Om jag tillåter mig själv att spekulera tror jag att det kan finnas kausala samband i båda riktningar (sömnstörningar → adhd och adhd → sömnstörningar). Framtida studier får utvisa till vilken grad min spekulation stämmer överens med verkligheten.
Omslagsbild: Greta Bartolini / Unsplash.
Det finns ett visst överlapp i födelsekohorter mellan de två senare kategorierna (medelålders vuxna respektive äldre vuxna) men uppföljningsperioderna varierar.
Odds avser i den här kontexten sannolikhet för att utfallet skall ske dividerat med sannolikheten för att utfallet inte skall ske (P/(P-1)). “OR” i figuren avser oddskvoter eller odds ratios.