Kan barndomstrauma användas för att förutspå framtida hälsoproblem?

På gruppnivå är den välkända "ACE"-skalan för barndomstrauma korrelerad med sämre hälsoutfall men hur pass informativ är den på individnivå?

Mot slutet av 1990-talet var USA:s motsvarighet till Folkhälsomyndigheten, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), intresserade av att undersöka vilken roll barndomstrauma spelade för hälsoutfall i vuxen ålder. Det var redan då etablerat att barn som hade tidiga traumatiska erfarenheter i genomsnitt även hade sämre hälsoutfall under uppväxten men det var oklart om sådana skillnader kvarstod i vuxen ålder.

För att adressera detta inledde myndigheten ett forskningssamarbete med det privata vård- och försäkringsbolaget Kaiser Permanente i delstaten Kalifornien där de genomförde en stor enkätstudie av bolagets vårdtagare. Samarbetet resulterade i den så kallade “ACE”-skalan (eng. adverse childhood experiences) som mäter tidiga negativa livsupplevelser. Skalan presenterades för första gången i artikeln “Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the adverse childhood experiences (ACE) study“ som publicerades våren 1998 i American Journal of Preventive Medicine. Enligt Google Scholar har artikeln blivit citerad över 21 000 gånger.

Studiens undersökningspopulation bestod av samtliga 13 494 personer som var försäkrade av företaget och hade genomgått en medicinsk undersökning vid något av dess sjukhus mellan augusti 1995 och mars 1996, med undantag för december månad då forskarna oroade sig för alltför låg svarsfrekvens. Deltagarna fick nämligen enkäten per post veckan efter deras sjukhusbesök.

Strax över 70 procent av målgruppen, eller 9508 individer, besvarade enkäten. De som av olika skäl valde att avstå från att delta tenderade att vara yngre män som identifierade sig som “icke-vita” och hade lägre utbildningslängd men författarna argumenterade för att de genomsnittliga demografiska skillnaderna var tämligen små. De fann därtill inga meningsfulla skillnader mellan grupperna med avseende på: övriga indikatorer på sociodemografiska faktorer; självskattad hälsa; substansbrukssyndrom eller vanligt förekommande somatiska sjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdomar; kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); högt blodtryck; eller diabetes.

I undersökningssammanhang brukar andelen som inte besvarar en enkät kallas för det externa bortfallet. När man som i det här fallet skickar ut enkäter med känsliga frågor kommer det även att finnas relativt betydande internt bortfall, vilket avser faktumet att somliga respondenter av olika skäl inte svarar på specifika frågor. Den aktuella studien utgjorde inget undantag. När forskarna hade exkluderat det interna bortfallet återstod 8056 av de 9508 som hade besvarat enkäten.

Forskarna argumenterade för att deras resultat fortsatt var generaliserbara då de i kompletterande analyser inkluderade deltagarna med internt bortfall genom att skapa specifika kategorier för dem i de statistiska modellerna. Resultaten av dessa kompletterande analyser presenterades emellertid inte i artikeln men forskarna menade att resultaten var väldigt lika de presenterade fynden.

Vad ingår i ACE-skalan?

Författarna ville utveckla en skala som mätte ett bredare urval av traumatiska upplevelser under barndomen, från psykisk och fysisk misshandel till sexuella övergrepp, dysfunktionell familjedynamik och exponering till vuxna med psykiatrisk sjuklighet och antisociala beteendeproblem.

ACE-skalan varierade i den aktuella studien mellan 0 och 7 poäng. Om deltagarna svarade ja på någon av de nedanstående sju kategorierna fick de värdet 1 på kategorin. Frågorna avser deltagarnas exponeringar upp till att de fyllde 18 år.

(1) Psykisk misshandel

• Utsattes du ofta eller väldigt ofta av att en förälder eller annan vuxen i hushållet antingen förolämpade, nedvärderade, eller förnedrade dig?

• Uppträdde de ofta eller väldigt ofta på ett annat sätt som fick dig att bli rädd för att du skulle bli fysiskt skadad?

(2) Fysisk misshandel

• Utsattes du ofta eller väldigt ofta av att en förälder eller annan vuxen i hushållet knuffade, tog tag i, slog eller kastade saker på dig?

• Förekom det ofta eller väldigt ofta att de slog dig så pass hårt att du fick blåmärken eller blev på annat fysiskt sätt skadad?

(3) Sexuella övergrepp

• Blev du någon gång utsatt för att en vuxen eller person som var minst fem år äldre än du antingen vidrörde din kropp på ett sexuellt oönskat sätt eller tvingade dig att vidröra deras kropp på ett sexuellt oönskat sätt?

• Försökte de eller hade de oralt, analt eller vaginalt samlag med dig?

(4) Substansbrukssyndrom i hushållet

• Hade du en förälder eller levde du med en annan vuxen person som hade problem med alkohol?

• Hade du en förälder eller levde du med en annan vuxen person som använde narkotika?

(5) Psykiatrisk sjuklighet i hushållet

• Var någon i hushållet deprimerad eller hade en allvarlig psykiatrisk sjukdom?

• Försökte någon i hushållet att ta sitt liv?

(6) Våldsutsatt mamma

• Utsattes din mamma eller styvmamma ibland, ofta eller väldigt ofta för att någon knuffade, tog tag i, slog eller kastade saker på henne?

• Förekom det ibland, ofta eller väldigt ofta att hon blev sparkad, biten, slagen med knytnäve eller slagen med något objekt?

• Förekom det någonsin att hon blev fysiskt misshandlad i minst ett par minuter?

• Förekom det någonsin att hon blev hotad med en pistol eller kniv?

(7) Kriminalitet i hushållet

• Avtjänade någon hushållsmedlem ett fängelsestraff?

Tilläggsfrågor

I den andra vågen av datainsamlingen, som inte presenterades i den aktuella studien, ställde forskarna ytterligare frågor som var tänkta att fånga in tre nya dimensioner av familjedynamiken:

(8) Emotionell försummelse

• Kände du ofta eller väldigt ofta att ingen i din familj älskade dig eller tyckte att du var viktig eller speciell?

• Upplevde du att din familj antingen inte brydde sig om varandra, inte stod varandra nära, eller inte verkade stötta varandra?

(9) Fysisk försummelse

• Kände du ofta eller väldigt ofta att du inte hade tillräckligt att äta, var tvungen att bära smutsiga kläder och inte hade någon som skyddade dig?

• Var dina föräldrar alltför alkohol- eller drogpåverkade för att ta hand om dig?

(10) Separation mellan föräldrar eller övrig förlust av en förälder

• Var dina föräldrar någonsin separerade eller skilda under dina första 18 år?

• Förlorade du kontakten med någon av dina föräldrar av någon anledning under dina första 18 år?

Vad mäter skalan egentligen?

Jag måste medge att jag tycker att det är problematiskt med skalor av den här typen. Med detta menar jag skalor där olika men delvis överlappande fenomen sammanställs och antas mäta samma underliggande företeelse utan rigorösa empiriska tester för att säkerställa att så är fallet.

Jag har tidigare skrivit om hur faktorn för generell intelligens utvecklades. Den kan sägas utgöra en skala för graden av människans kognitiva förmågor. Under det förra seklet upptäckte forskare att samtliga kognitiva deltester, från logisk problemlösning till arbetsminne och processhastighet, tenderade att vara starkt korrelerade med varandra och kunde därför förklaras av en övergripande faktor som kallades för g efter generell intelligens.

Ponera att vi vill mäta trauma med ett tiotal indikatorer. När vi undersöker korrelationerna mellan indikatorerna ser vi att de är nästan perfekt korrelerade med varandra. Detta förväntar vi oss att se när indikatorerna mer eller mindre mäter samma fenomen. Det vore i det här läget rimligt att skapa ett gemensamt index av indikatorerna.

Om vi istället hade funnit att indikatorerna var väldigt svagt korrelerade med varandra hade det varit meningslöst att skapa ett sådant index då indikatorerna uppenbarligen inte mäter samma fenomen. Man kan även tänka sig ett mellanting där grupper av indikatorer är starkt korrelerade med varandra men svagare korrelerade med andra indikatorer, vilket istället skulle ge stöd till förekomsten av flera underliggande faktorer.

I den aktuella studien presenterades inte några korrelationer mellan indikatorerna, vilket gör det vanskligt att skatta huruvida det finns en eller flera underliggande faktorer som förklarar korrelationerna. Forskarna har bara antagit att indikatorerna mäter samma fenomen, utan att ha testat för det på ett rigoröst sätt.

Hur många har traumatiska erfarenheter enligt skalan?

Det är högst sannolikt att många av er läsare har en eller flera ACE-poäng. När resultaten från hela datainsamlingen av CDC-Kaiser-studien sammanställdes, visade det sig att endast 36 procent av deltagarna inte uppfyllde några kriterier för traumatiska erfarenheter. Det betyder att mer än hälften av deltagarna, eller 64 procent, åtminstone hade en traumatisk erfarenhet, och en femtedel av dessa hade fyra eller fler traumatiska erfarenheter.

För trubbig för att vara meningsfull

Forskarnas breda angreppssätt där alla möjliga typer av traumatiska erfarenheter, oaktat svårighetsgrad och frekvens, inkluderades i skalan gör den svårtolkad. Den enkla summeringen av erfarenheterna till en enhetlig skala antar därtill att effekterna av de enskilda erfarenheterna är likvärdiga. Kan man verkligen anta att personer vars föräldrar har separerat har blivit lika traumatiserade som de som har blivit utsatta för en våldtäkt eller de vars förälder har gått bort till följd av självmord? Det är just det man antar när man använder skalan.

Ett annan begränsning med skalan är att den inte beaktar omfattningen av erfarenheterna på ett tillfredställande vis. Vid närmare granskning av frågorna framgår det att de är konstruerade på ett sätt som undviker att mäta upplevelser som inträffade vid något enstaka tillfälle. Erfarenheterna bör ha åtminstone förekommit "ibland", men helst "ofta" eller "väldigt ofta". Det föreligger således en betydande variation emellan dessa godtyckliga kategorier som inte fångas upp av skalan.

Det är även möjligt att personer som har upplevt ett fåtal, men mer allvarliga, traumatiska händelser får lägre ACE-poäng än personer som har upplevt ett flertal, men mindre allvarliga, traumatiska händelser. Detta beror på att ACE-skalan endast mäter antalet traumatiska händelser, inte deras svårighetsgrad eller inverkan på individens funktionsförmåga.

Skalan tar inte heller hänsyn till när i tid de traumatiska erfarenheterna har ägt rum. Det är möjligt att det finns perioder under uppväxten där specifika former av trauma kan ha en större inverkan på barnets utveckling än andra perioder.

Mot bakgrund av det ovanstående är det tämligen enkelt att se att personer med samma poäng på ACE-skalan kan ha upplevt många olika typer av trauma. Erfarenheterna för dessa kan ha varierat i svårighetsgrad, frekvens och tidpunkt. Poängen säger heller inte något om de resurser som personer har haft tillgång till för att kunna bearbeta sina trauman. Av dessa skäl förefaller ACE-skalan inte vara särskilt meningsfull på individnivå.

Samband med hälsoutfall

När ACE-skalan hade utvecklats ville forskarna utforska dess samband med en bredare uppsättning hälsorelaterade riskbeteenden, inklusive rökning, narkotikabruk, otillräcklig fysisk aktivitet och fetma. Forskarna var också intresserade av att undersöka dess samband med psykiatriskt relevanta indikatorer som nedstämdhet¹ och suicidförsök, samt somatiska sjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och diabetes.

Efter att forskarna hade tagit hänsyn till faktorer såsom ålder, kön, etnicitet² och utbildningsnivå fann de att individer med fyra eller fler ACE-poäng i genomsnitt uppvisade sämre hälsoutfall jämfört med de som inte hade några ACE-poäng alls. I den nedanstående figuren kan vi se att sambanden varierade mellan 30 procent högre odds³ för låg fysisk aktivitetsgrad (oddsvot=1.3) till över tolv gånger högre odds för suicidförsök (oddskvot=12,2). De horisontella linjerna avser det statistikerna kallar 95-procentiga konfidensintervall, vilket väldigt förenklat kan sägas vara ett mått på precisionen av skattningen (se detta för detaljer).

Bilden blir dock mer komplicerad när vi jämför de övriga riskgrupperna, det vill säga de med mellan 1 och 3 ACE-poäng jämfört med de utan några ACE-poäng. Om vi enbart går på sambandens storlekar ser vi att högre ACE-poäng i genomsnitt tenderar att vara associerade med ökade risker för de studerade utfallen. Om vi emellertid beaktar precisionen på sambanden ser vi att konfidensintervallen överlappar varandra i många fall, vilket innebär att vi i förekommande fall inte kan särskilja emellan effektstorlekarna. Med andra ord är det långt ifrån entydigt att högre ACE-poäng genomgående är associerade med högre risker för de studerade utfallen. Forskarna bakom studien ignorerade emellertid detta och tolkade sina resultat som att det fanns “starka graderade samband” mellan ACE-skalan och de studerade utfallen.

Samband eller orsak?

Forskarnas tolkningar av deras fynd är ytterst tvetydig. Har de identifierat samband mellan ACE-skalan och hälsoutfallen som potentiellt skulle kunna förklaras av andra faktorer eller är det som så att högre ACE-poäng i sig orsakar sämre hälsoutfall?

Inledningsvis argumenterar forskarna för att de presenterade sambanden inte kan tolkas som renodlade orsakssamband då forskningsdesignen inte medger det:

The data about adverse childhood experiences are based on self-report, retrospective, and can only demonstrate associations between childhood exposures and health risk behaviors, health status, and diseases in adulthood. Second, some persons with health risk behaviors or diseases may have been either more, or less, likely to report adverse childhood experiences. Each of these issues potentially limits inferences about causality.

De fortsätter emellertid med att spekulera kring “potentiella” kausala mekanismer där barndomstrauma, som mäts i ACE-skalan, kan leda till sociala, känslomässiga och kognitiva svårigheter. Dessa svårigheter kan i sin tur öka risken för hälsorelaterade riskbeteenden, som i sin tur kan öka risken för sjukdomar, sociala problem och förtida död. Författarna illustrerade sedermera sina spekulationer i ett pyramiddiagram:

Om diagrammet ser bekant ut kan det bero på att den än idag är populär i självhjälpsböcker och i andra populärpsykologiska sammanhang. Ni som spenderar en del av er tid på LinkedIn har förmodligen även sett att plattformens livscoachtalanger använder den i sin marknadsföring.

Populariteten har även lett till att vissa aktörer inom sjuk- och hälsovården har börjat att använda ACE-skalan som ett screeningverktyg för att identifiera personer med förhöjda risker att utveckla olika typer av sjukdomar. I praktiken fungerar det som så att patienterna får fylla i ACE-enkäten och de som får höga poäng på skalan antas utveckla ett större antal sjukdomar senare i livet och är således i behov av mer omfattande insatser.

Detta är ett stort problem då skalan används på det här viset för att göra förutsägelser på individnivå när skalan i själva verket utvecklades för att studera samband på gruppnivå. I artikeln “Inside the Adverse Childhood Experience Score: Strengths, Limitations, and Misapplications”, som publicerades i American Journal of Preventive Medicine (2020), kritiserade en av ACE-studiens medförfattare, Robert Anda, och hans kollegor den här felaktiga användningen av skalan:

The authors are concerned that ACE scores are being misappropriated as a screening or diagnostic tool to infer individual client risk and misapplied in treatment algorithms that inappropriately assign population-based risk for health outcomes from epidemiologic studies to individuals. Such assumptions ignore the limitations of the ACE score. […]

[P]rojecting the risk of health or social outcomes based on any individual's ACE score by applying grouped (or average) risk observed in epidemiologic studies can lead to significant underestimation or overestimation of actual risk; thus, the ACE score is not suitable for screening individuals and assigning risk for use in decision making about need for services or treatment.

Författarna menade att ACE-skalan inte är tillräcklig för att förutsäga individuella utfall. Detta beror på att skalan endast mäter exponering för traumatiska erfarenheter, inte andra relevanta individuella faktorer som kan påverka utfallet. Om man utgår ifrån medelvärden på gruppnivå för att förutsäga individuella utfall kommer det att leda till felaktiga slutsatser då det föreligger enorm individuell variation runt medelvärden. Därför avrådde författarna kliniker från att använda ACE-skalan för att screena för senare hälsoutfall.

När frågor om barndomstrauma ställs spelar roll

Andrea Danese, professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Kings College London, och hans arbetsgrupp har under de senaste åren publicerat ett större antal intressanta studier som har grävt djupare i barndomstraumans betydelse för senare hälsoutfall och hur metodologiska avvägningar påverkar resultaten.

Den ursprungliga ACE-studien hade retrospektiva, eller “bakåtblickande”, mätningar av traumatiska erfarenheter under barndomen. Vuxna deltagare fick vid ett enskilt mättillfälle “blicka bakåt” och efter bästa förmåga skatta sina traumatiska erfarenheter från barndomen. I efterföljande studier av barndomstrauma har även prospektiva, eller “framåtblickande” mätningar, genomförts. I det senare fallet kan forskare genom att följa upp samma deltagare över längre tidsperioder mäta deras traumatiska erfarenheter i nära anslutning till att de sker.

Fördelen med den retrospektiva designen är att den är relativt billig att genomföra då all data kan samlas in vid ett enda mättillfälle. Den största begränsningen med designen är att utfallen kan påverka hur deltagarna svarar på frågor om deras exponeringar. Ponera att vi är intresserade av att undersöka sambandet mellan barndomstrauma och senare risker för att utveckla substansbrukssyndrom. I en retrospektiv design måste således de deltagare med substansbrukssyndrom skatta sina tidigare livserfarenheter, vilket innebär att exponeringarna kommer att mätas med en större grad av mätfel. I genomsnitt kommer gruppen att ha en mängd individegenskaper som kan förvränga deras tidiga minnen, från förhöjda stressnivåer till svår depression och pågående substansbruk. Tillsammans kan sådana faktorer bidra till att deras skattningar antingen blir överdrivna eller underskattade.

I studier av barndomstrauma har forskargrupper använt sig av både retrospektiva och prospektiva mått på barndomstrauma. Det har funnits ett implicit antagande om att de individer som identifieras med dessa ansatser kommer att vara jämförbara. Daneses forskargrupp bestämde sig för att undersöka om så faktiskt var fallet.

I sin systematiska översiktsartikel, “Agreement Between Prospective and Retrospective Measures of Childhood Maltreatment A Systematic Review and Meta-analysis” som publicerades i JAMA Psychiatry, identifierade forskarlaget totalt 16 studier som både hade prospektiva och retrospektiva mätningar av försummelse under barndomen.

Forskarna undersökte därefter korrelationer mellan de prospektiva och retrospektiva mätningarna. Ett starkt samband emellan dessa mätningar hade indikerat att metoderna fångade upp samma personer med erfarenheter av försummelse under barndomen. Resultaten visade emellertid att den sammanvägda korrelationen över samtliga studier var ytterst svag (Cohen’s kappa = 0,19)⁴, vilket innebär att mätmetoderna huvudsakligen identifierar två skilda grupper av utsatta barn.

Danese och hans kollegor fann att enbart 56 procent av de personer som retrospektivt rapporterade att de hade blivit utsatta under barndomen också hade prospektiva rapporter om sin utsatthet På liknande sätt fann de att enbart 52 procent av de personer som hade prospektiva mätningar av sin utsatthet också rapporterade om densamma i sina retrospektiva mätningar.

Författarna argumenterade för att de mekanismer som leder till negativa hälsoutfall hos personer som retrospektivt rapporterar om tidig försummelse sannolikt skiljer sig från motsvarande mekanismer hos personer som prospektivt rapporterar om sin utsatthet. De menar därför att det finns ett behov av skräddarsydda interventioner som är särskilt anpassade till de två grupperna:

Although retrospective reports and prospective measures identify at-risk individuals, the groups of individuals identified with either measure are not the same […]. Therefore, assuming that the underlying risk mechanisms are the same in both groups may be inaccurate. That is, the mechanisms underlying disease risk in children identified as being maltreated through prospective assessments may be different from the mechanisms underlying disease risk in adults retrospectively reporting childhood maltreatment. If risk mechanisms are different, then the 2 groups will need different interventions to effectively prevent and treat disease.

ACE-skalans träffsäkerhet på individnivå

Den varning som utfärdades av Robert Anda och hans kollegor om att inte använda ACE-skalan för att predicera (förutsäga) hälsoutfall på individnivå var välbehövlig men de presenterade inga kvantitativa prövningar om dess prediktiva förmåga.

För att adressera detta publicerade Daneses grupp artikeln “Population vs Individual Prediction of Poor Health From Results of Adverse Childhood Experiences Screening” i JAMA Pediatrics (2021). I studien använde forskarlaget data från två nationellt representativa datamaterial insamlade i Storbritannien (E-risk) och Nya Zeeland (Dunedin) som tillsammans inkluderade strax under 3000 deltagare.

I E-risk-materialet följdes brittiska tvillingar födda mellan 1994 och 1995. Forskarna samlade in information om tvillingarnas traumatiska erfarenheter upp till 12 års ålder. Vid 18 års ålder fick tvillingarna skatta sin mentala och fysiska hälsa.

Efter att ha justerat för kön samt socioekonomisk- och hälsostatus under barndomen fann Danese och hans kollegor att varje ökning av ACE-poäng var associerad med 10 procents ökning i förekomsten av något psykiatriskt tillstånd när deltagarna var 18 år gamla. På motsvarande vis var varje ökning av ACE-poäng associerad med 6 procents ökning av förekomsten av något somatiskt tillstånd vid samma tidpunkt. Detta säger oss dock inget om hur väl ACE-poängen predicerar hälsoutfallen på individnivå.

För att bedöma i vilken utsträckning ACE-skalan kan diskriminera (eller särskilja) mellan individer som senare i livet utvecklar hälsoproblem eller ej skattade forskarna skalans diskriminerande förmåga. Matematiken är komplex men grundidén är enkel.

Ponera att vi väljer ut ett slumpmässigt par av deltagare från en given studie, där enbart den ena har utvecklat ett hälsoproblem av intresse. Vi förväntar oss nu att deltagaren med hälsoproblemet har högre ACE-poäng jämfört med deltagaren utan hälsoproblemet. Vi finner att så är fallet men detta kan bero på slumpen då det enbart rör sig om två personer.

Låt oss nu tänka oss att vi slumpmässigt väljer ut ett större antal par av deltagare, där enbart den ena personen i varje par har utvecklat hälsoproblemet av intresse. Om ACE-skalan är helt irrelevant kommer slumpen även fortsättningsvis att avgöra vilken av personerna i varje par som har högre ACE-poäng. Det innebär att i 50 procent av fallen kommer personen med hälsoproblemet att ha högre ACE-poäng än personen utan detsamma.

I E-riskmaterialet fann forskarna att i motsvarande parvisa jämförelser, mellan de som hade utvecklat psykiatriska eller somatiska tillstånd respektive inte, att den förra gruppen hade högre ACE-poäng i enbart 58-60 procent av fallen. Med andra ord var ACE-skalans träffsäkerhet på individnivå enbart marginellt bättre än att singla en slant (50 procent). Forskarna fann likvärdiga resultat i Dunedin-materialet även om precisionen var sämre med anledning av det mindre urvalet.

Det här innebär att om vi slumpar fram två personer från befolkningen med olika ACE-poäng och vi gissar att personen med den högre poängen kommer att utveckla ett hälsoproblem av intresse, kommer vi att ha fel i cirka 40 procent av fallen. Skalan är därför inte särskilt kliniskt användbar på individnivå.

Screening för vårdsökande då?

En fördel med den ovanstående studien var att den baserades på två nationellt representativa urval i två olika länder, vilket på många vis stärker generaliserbarheten av fynden. Screening av hälsoproblem med hjälp av ACE-skalan är emellertid tänkt att användas inom ramen för kliniska verksamheter med vårdsökande patienter. För att testa huruvida ACE-skalan presterade bättre i ett urval av vårdsökande patienter omanalyserade Danese och hans kollegor datamaterialet som låg till grund för den klassiska ACE-studien från 1998. Resultaten redovisades i artikeln "Poor Individual Risk Classification From Adverse Childhood Experiences Screening" i American Journal of Preventive Medicine (2021).

För varje utfall skattade forskarlaget ACE-skalans diskriminatoriska förmåga. Precis som i den föregående studien hade ACE-skalan även i den aktuella studien en genomsnittlig träffsäkerhet på cirka 60 procent, vilket innebär att individuella förutsägelser om senare hälsoproblem skulle i genomsnitt bli fel i 40 procent av fallen.

Forskarna varnar för att inom vården använda ACE-skalan för att screena för hälsoproblem. Detta beror på att majoriteten av högriskindivider med fyra eller fler ACE-poäng tenderar att vara friska i vuxen ålder. Samtidigt kommer majoriteten av de som utvecklar olika hälsoproblem att ha färre än fyra ACE-poäng. Om ACE-screeningen implementeras riskerar man därför att använda vårdens resurser till att genomföra såväl onödiga som invasiva och kostsamma tester av friska individer med höga ACE-poäng samtidigt som individer i behov av sådana insatser riskerar att förbli oupptäckta just med anledning av att de rapporterade lägre ACE-poäng:

[…] implementation of ACE screening may have detrimental consequences for resource allocation. Specifically, because most high-risk adults (≥4 ACEs) do not exhibit ill health, screening based on ACE scores alone would generate substantial numbers of false-positive results, potentially leading to inappropriate or unnecessary interventions (e.g., invasive testing/imaging, referral for psychiatric assessment). At the same time, because most adults with ill health were in the low-risk group (0−3 ACEs), such screening efforts would generate a substantial number of false-negative results, potentially excluding many individuals from beneficial health interventions

Är barndomstrauma irrelevant för senare livsutfall?

Jag vill understryka här att barndomstrauma är en viktig faktor som kan påverka långtidsutfall. Den kritik som jag och andra forskare har riktat mot ACE-skalan handlar om att den inte är en tillförlitlig metod för att mäta barndomstrauma. Detta innebär inte att barndomstrauma är irrelevant, utan att ACE-skalan inte är ett bra sätt att mäta det.

Tvärtemot detta finns det god beteendegenetisk evidens för att specifika och allvarliga former av traumatiska erfarenheter från barndomen kan orsaka senare medicinska och sociala problem. Det innebär dock inte att all form av trauma orsakar senare negativa utfall.

Sambanden är alltför komplexa för att kunna sammanfattas i en enkel skala eller ett reduktionistiskt pyramiddiagram. Lärdomen här är att vi måste bli bättre på att mäta barndomstrauma och i större omfattning beakta individuella skillnader både när vi utvecklar screeninginstrument och förebyggande interventioner.

---

Omslagsbilden är AI-genererad.

---

1. Utfallet definierades som en nedstämdhetsepisod som varade i minst två veckor under den föregående 12-månadersperioden.

2. Tekniskt sett justerade forskarna för deltagarnas “raskategori”, vilket är ett begrepp som sällan används i svensk kontext.

3. Odds avser sannolikheten för att ett givet utfall ska inträffa dividerat med sannolikheten för att det inte ska göra det (P/(1-P)).

4. Tumregeln säger att Cohens kappa-värden under 0,20 innebär försumbara eller väldigt svaga samband.