Psykiatriska tillstånd kommer sällan ensamma (del 4)
Finns det bara två typer av anpassningsproblem bland barn och ungdomar? Modern forskning visar att svaret är betydligt mer komplicerat än så.
Identifiering av anpassningsproblem
I mitten av 1940-talet började forskare att alltmer intressera sig för att med statistiska ansatser identifiera grupper av barn och ungdomar som på olika vis hade svårigheter för att anpassa sig till samhällets normer och förväntningar. Lester Hewitt och Richard L. Jenkins bok “Fundamental patterns of maladjustment: the dynamics of their origin” (1946) var ett viktigt första bidrag i fältet. Hewitt var vid tillfället doktorand i sociologi medan den mer seniore Jenkins var docent i såväl kriminologi som psykiatri.
Författarna baserade sina statistiska analyser på fallbeskrivningar av 500 barn och ungdomar som hade utretts vid Michigan Child Guidance Institute. Deltagarna var i genomsnitt cirka 12 år gamla och hade uppmärksammats av skolmyndigheter, socialtjänst och domstolar för att ha på olika vis uppvisat beteenden som betraktades vara problematiska. Dessa barn hade sedermera remitterats till institutet för mer omfattande utredningar.
Hewitt & Jenkins kritiserade tidigare forskning för att ha tillämpat antingen för breda eller snäva definitioner av problematiska beteenden hos barn. De argumenterade för att en mer nyanserad metod krävdes för att förstå anpassningsproblem. Genom att studera korrelationer mellan ett större antal beteenden och hemförhållanden skapade de tre idealtypiska barn med anpassningsproblem:
Det överdrivet beteendehämmade barnet (eng. overinhibited personality) befinner sig i en ständig inre konflikt för att att undertrycka sina “primitiva impulser”. Dessa barn lider enligt författarna av återkommande panikattacker, får regelbundna mardrömmar och psykosomatiska symtom. Föräldrarna, som förvisso tenderar att vara högutbildade, är känslomässigt avståndstagande och upprätthåller en kall relation med barnet. Mödrarna kompenserar för sina egna negativa livserfarenheter genom att agera överbeskyddande och strikta. Fäderna blir istället perfektionister som inte tolererar några avvikelser från deras förväntningar.
Idealtypen kännetecknas av följande indikatorer: Ökad benägenhet att isolera sig och att underkasta sig andra, blyghet, apati, oro och emotionell känslighet.Det icke-socialiserade aggressiva barnet (eng. unsocialized aggressive personality). Till skillnad mot den förra kategorin saknar det icke-socialiserade aggressiva barnet alla hämningar och befinner sig i stället i en ständig yttre konflikt med sin omvärld. Faktum är att den här idealtypen beskrivs ha en psykopatisk personlighetstyp av en asocial och amoralisk karaktär. Författarna menar att personlighetstypen orsakas av föräldrarnas avvisning av barnet under uppväxten och då i synnerhet om modern har valt bort barnet tidigt i dess liv. Barnet blir då oändligt bittert och anammar därefter en offermentalitet genom livet, trots att det ständigt är den som på ett hänsynslöst vis initierar konflikter med personer i omgivningen.
Idealtypen kännetecknas av följande indikatorer: Ökad benägenhet till att både initiera konflikter och att bruka våld för att lösa dem, grymhet, motstånd mot auktoriteter, skadegörelse av annans egendom och en otillräcklig förmåga att känna ånger.Det socialiserade men delinkvente barnet (eng. socialized delinquent personality). Barn av denna idealtyp tenderar att bilda sociala band med andra antisociala barn och ungdomar. De är lojala mot sina närmaste kamrater, men de är inte nödvändigtvis hänsynslösa våldsverkare som den föregående idealtypen. Författarna menar att dessa barn hade utvecklat en stark relation till sina mödrar i barndomen, men att föräldrarnas uppfostranspraktiker hade blivit allt mer bristfälliga med tiden. Under tonåren hade dessa individer istället blivit socialiserade in i antisociala ungdomsgäng.
Idealtypen kännetecknas av följande indikatorer: antisocial umgängeskrets, “gängaktiviteter”, begå stölder (med eller utan kamrater), skolk, rymma från sitt hem, och stanna ute sent på nätterna.
Om förklaringsmodellerna låter bekanta beror det på att författarna var väldigt inspirerade av sin psykoanalytiska tidsanda. De medgav att de hade lånat väldigt mycket av Freud (Hewitt & Jenkins, 1946, s. 81f):
While the major elements in the schematization are frankly taken over from Freud, and the diagrams represent a modification of Freud's diagram of personality structure, the concepts here presented are in themselves in no sense sectarian and will, it is hoped, be intelligible to all who work in this field regardless of the question of sectarian identification.
Hewitt & Jenkins tolkade sambanden mellan föräldrarnas och barnens egenskaper som att föräldrarnas egenskaper orsakade barnens egenskaper. Ett beteendegenetiskt perspektiv kan dock ifrågasätta denna tolkning. Det är exempelvis inte slumpmässigt vilka föräldrar som separerar, adopterar bort sina barn, eller själva lider av psykiatriska tillstånd. De faktorer som orsakar dessa föräldraegenskaper, vilka inkluderar en kombination av genetiska och miljömässiga faktorer, kan även orsaka barnens egenskaper. Av det här skälet är det viktigt att beakta dessa förväxlingsfaktorer (eng. confounders) innan man tolkar sambanden som kausala (orsakssamband).
Detta till trots var studiens huvudsakliga bidrag forskningsdesignen som möjliggjorde för skapandet av idealtyperna med hjälp av kvantitativa analyser av beteendeindikatorer. Alla var dock inte lika imponerade av de statistiska övningarna. Året efter publicerade den vetenskapliga tidskriften som numera heter JAMA Pediatrics en bokrecension som drog följande slutsats:
This study represents a large amount of work. Since it is statistical, most readers will have to take the results for granted.
Två dimensioner framträder: Internaliserande och externaliserande anpassningsproblem
Om vi ser på Hewitt & Jenkins idealtypiska barn med anpassningsproblem ser vi att dessa antogs ha konflikter som antingen riktades inåt (Det överdrivet beteendehämmade barnet) eller utåt (Det icke-socialiserade aggressiva barnet och det socialiserade men delikvente barnet). I en serie av efterföljande studier kunde forskare se att dessa huvudsakliga typer av anpassningsproblem replikerades.
I “The Structure of Personality” (1953) refererade den kontroversielle psykologiprofessorn Hans Eynsenck till en opublicerad studie som året innan hade genomförts av hans doktorand Hilde Himmelweit. Studien analyserade ett omfattande datamaterial som inkluderade beskrivningar av nästan 3300 pojkar och flickor som hade blivit utvärderade på ett multidisciplinärt barnpsykiatriskt institut.
Datamaterialet hade publicerats ett decennium tidigare av Luton Ackerson i boken “Children's behavior problems. Vol. II: Relative importance and interrelations among traits”. Ackersons analyser var tämligen rudimentära och bestod till den största delen av bivariata korrelationer1 mellan 162 beteendemått. Utöver dessa hade Ackerson skapat två index vilka han benämnde “personlighetsproblem” (eng. personality problems) respektive “uppförandeproblem” (eng. conduct problems).
Himmelweit valde ut 50 av de 162 beteendemåtten som Ackerson hade publicerat och analyserade dem med hjälp av en faktoranalysmodell. Hon fann bland annat en faktor som mätte ett kontinuum av anpassningsproblem som varierade från sådana som riktades inåt (eng. introversion) till de som riktades utåt (eng. extraversion). I väntad ordning kunde hon se att Ackersons enklare index för personlighets- och uppförandeproblem var i linje med hennes mer komplexa faktoranalytiska modell:
Nästa replikation genomfördes av Donald R. Peterson som var professor i psykologi vid University of Illinois när Eysenck (1953) publicerades. Peterson intresserade sig för att undersöka huruvida typer av anpassningsproblem varierade under barndomsåren. I studien “Behavior Problems of Middle Childhood”, som publicerades 1961 i Journal of Consulting Psychology, hade han samlat in data på lärarskattade anpassningsproblem bland 831 barn. Deltagarna var indelade i följande fyra grupper; förskola (126 deltagare), årskurs 1-2 (237 deltagare), årskurs 3-4 (229 deltagare), och årskurs 5-6 (239 deltagare).
Petersons faktoranalys visade att den första faktorn fångade upp uppförandeproblem, vilket överensstämde med såväl Himmelweits (1952) motsvarighet med samma namn och Hewitt & Jenkins (1946) “icke-socialiserade aggressiva” idealtyp. Den andra faktorn som han i likhet med Himmelweit (1952) kallade personlighetsproblem överensstämde med Hewitt & Jenkins “överdrivet beteendehämmade” idealtyp. Peterson valde således att döpa faktorerna i linje med tidigare forskning men förhöll sig tämligen ambivalent till det valet:
Actually these terms, "personality problem" and "conduct problem," are grossly inappropriate. Both problems are personality expressions, and both affect conduct. But the central meanings seem clear enough. In one case, impulses are expressed and society suffers; in the other case impulses are evidently inhibited and the child suffers. (Peterson, 1961, s. 206)
Peterson kunde replikera sina resultat i samtliga av de åldersgrupper som var inkluderade i hans studie. I artikeln betonade han att fynden tycks vara ytterst generaliserbara då de har replikerats i studier som har tillämpat väldigt olika forskningsdesigner och statistiska metoder:
The generality of these factors appears to be enormous. Not only do they emerge with striking uniformity over the limited age range and the particular variables and subjects examined here; they have appeared in very much the same form with the recorded problems of treatment cases (Hewitt & Jenkins, 1946; Himmelweit, 1953), and remarkably similar factors have appeared in the questionnaire behavior of delinquent boys (Peterson, Quay, & Cameron, 1959). Considering all studies together, age has varied from early childhood to adolescence; problem status has varied from none, through clinic attendance, to incarceration for delinquency; data sources have varied from case history records, to standard ratings, to questionnaire responses; methods of factor extraction have varied from cluster inspection to centroid analysis; rotational methods have varied from none, through visual shifts to both orthogonal and oblique solutions, to analytic techniques. Through it all, the factors have stayed the same, and their definition at last seems adequate.
Den som läser modern psykometrisk litteratur om dessa faktorer kommer sällan att komma i kontakt med vare sig Hewitt & Jenkins, Himmelweits eller för den delen Petersons studier som sammanfattades ovan. I stället kommer den att få lära sig att Thomas Achenbach, professor i psykologi vid University of Vermont, genomförde den första faktoranalytiska studien på “internaliserande” och “externaliserande” problem (Achenbach, 1966).
Trots att Achenbach replikerade de äldre fynden blev hans studier och begrepp (internaliserande och externaliserande problem) av olika skäl otroligt välciterade. Ett av dessa skäl var att han på basis av sina studier lyckades utveckla ett antal framgångsrika mätskalor som än i dagsläget används för att undersöka beteendeproblem bland barn och ungdomar. Achenbach har blivit citerad över 134 000 gånger i litteraturen enligt Google Scholar. Med andra ord utgör detta ytterligare ett exempel på att vinnaren skriver historien.
Är anpassningsproblemen verkligen distinkta?
I del 2 av den här serien beskrev jag hur vi sedan slutet av 1980-talet har omfattande epidemiologisk evidens för att tidigt debuterande psykiatriska tillstånd är starkt överlappande med varandra. Det innebär att individer som utvecklar ett givet psykiatriskt tillstånd i majoriteten av fallen även kommer att utveckla andra relaterade tillstånd. Mot bakgrund av detta väckte ett flertal kliniska psykologer frågan om det inte var som så att även internaliserande och externaliserande anpassningsproblem överlappade med varandra?
I en studie av över 4000 tvillingar i den amerikanska delstaten Tennessee undersökte Lahey med flera (2008) hur internaliserande och externaliserande anpassningsproblem överlappade med varandra hos barn och ungdomar i åldrarna 6 till 17 år. De fann att det förelåg ett måttligt starkt samband mellan anpassningsproblemen (r=0,54).2 Denna korrelation indikerar att barn som uppvisar en högre grad av internaliserande problem i genomsnitt kommer att manifestera ett större antal externaliserande problem jämfört med de barn med ett färre antal internaliserande problem.
Intressant nog har den här korrelationen även identifierats bland vuxna studiedeltagare. I en meta-analys som presenterades i översiktsartikeln “Reinterpreting Comorbidity: A Model-Based Approach to Understanding and Classifying Psychopathology” som publicerades av Krueger & Markon i Annual Review of Clinical Psychology (2006) hade forskarna analyserat följande fem studier:
Five studies were included in the meta-analysis: a population-based study of the Virginia Twin Registry (Kendler et al. 2003), a study based on the National Comorbidity Survey (Krueger 1999), a population-based study in the Netherlands (Vollebergh et al. 2001), a population-based study in New Zealand (Krueger et al. 1998), and a study based on the National Comorbidity Survey Replication (Kessler et al. 2005). Data obtained from 23,557 research participants were represented. The 11 diagnoses modeled in multiple samples across those five studies were included in the meta-analysis.
Forskarna noterade att styrkan på korrelationen mellan internaliserande och externaliserande problem bland de vuxna studiedeltagarna var likaledes måttligt (r=0,50). Den statistiska modell som bäst passade datamaterialen visade att internaliserande problem förklarade två underkategorier av problem som forskarna kallade distress och fear. Distress, som mätte svår depression, generaliserat ångest och negativ stress, var nästan perfekt korrelerad med internaliserande problem (r=0,95) medan fear, som å andra sidan mätte fobier och panikångest, visade på en något svagare korrelation (r=0,78). Detta innebär att internaliserande problem i första hand mäter svår depression och generaliserat ångest och i andra hand fobier av olika slag. Externaliserande problem förklarade som väntat sambanden mellan substansberoendesyndrom, uppförandestörning och antisocial personlighetsstörning.
Sammanfattning
Från 1940-talet och framåt har forskare ägnat sig åt att använda statistiska metoder för att kategorisera olika varianter av anpassningsproblem. Under flera årtionden rådde en bred samstämmighet kring att det fanns två primära kategorier av anpassningsproblem: interna konflikter som ledde till beteendehämning, nedstämdhet och ångest, samt externa konflikter som resulterade i en rad beteendeproblem och våldsamma handlingar riktade mot individer i omgivningen. Sedan 1990-talet har det dock blivit allt tydligare att dessa typer av anpassningsproblem överlappar med varandra. Personer som uppvisar förhöjda nivåer av internaliserande problem visar i genomsnitt även högre nivåer av externaliserande problem än andra, och vice versa.
Detta har även fått genomslag i relaterade forskningsfält. Exempelvis har jag skrivit ett längre brev om hur depression och självskadebeteenden är förenade med ökade risker för registrerad våldsbrottslighet. Det finns därtill omfattande litteratur som har dokumenterat att skolmobbare uppvisar förhöjda nivåer av internaliserande problem, särskilt de som själva är föremål för mobbning. I en av våra studier av kriminalvårdsklienter i England och Wales fann vi väldigt höga nivåer av självskadebeteenden, framförallt bland kvinnliga klienter. Tillsammans pekar resultaten på svårigheterna med att separera anpassningsproblemen på det vis som det inledningsvis gjordes.
Nästa brev
Eftersom internaliserande och externaliserande problem är relaterade till varandra, kan det då finnas en gemensam faktor som förklarar varför människor både kan uppvisa internaliserande och externaliserande problem? Prenumerera på nyhetsbrevet för att inte missa svaret!
Öppningsbild: Michal Parzychowski / Unsplash.
En bivariat korrelation avser av ett sambandsmått mellan enbart två variabler.
För att skapa dig en känsla för magnituden av det här sambandet är rekommenderar jag att du provar Kristoffer Magnussons utmärkta webbaserade verktyg.