Månadens lärdomar: Mars, 2025
Genetiska kopplingar mellan adhd, dyslexi och dyskalkyli; könsskillnader i specifika symtom och tecken för adhd; menstruationscykelns betydelse för psykiatri och mer därtill...
I den här serien sammanfattar jag ett antal intressanta studier som har publicerats inom beteendegenetik och psykiatrisk epidemiologi under den senaste månaden. Om du uppskattar innehållet får du gärna dela det med dina vänner och kollegor eller “gilla-markera” det på Substack för att bidra till dess spridning, så att fler kan ta del av de senaste rönen.
Innehåll
Adhd, dyslexi och dyskalkyli är genetiskt korrelerade men förefaller inte orsaka varandra
Könsskillnader i specifika symtom och tecken för adhd
Menstruationscykelns betydelse inom psykiatrin
Oklart om antikolinergika påverkar kognitiva förmågor vid psykossjukdom
Smarta telefoner och klockor är ännu inga kliniska game changers
Adhd, dyslexi och dyskalkyli är genetiskt korrelerade men förefaller inte orsaka varandra
Många barn kämpar med läsning, räkning och uppmärksamhet i skolan. Men hur hänger dessa svårigheter ihop? Ny forskning på nederländska tvillingar ger nya insikter om de gemensamma orsakerna bakom adhd, dyslexi och dyskalkyli samt vad som händer med deras överlapp när orsakerna beaktas. Det bör redan här noteras att forskarna bakom den aktuella studien saknade tillgång till kliniska diagnoser och i stället konstruerade egna mått på svårigheter, baserade på lärarskattningar och testresultat.
Personer med adhd har i regel varaktiga svårigheter med reglering av uppmärksamhet, aktivitetsnivå (hyperaktivitet) och impulskontroll. En tämligen omfattande litteratur har genomgående visat att personer med adhd tenderar att prestera sämre i skolan jämfört med sina klasskamrater (Frazier et al., 2007; Polderman et al., 2010; Sunde et al., 2022).
Under senare år har det därtill framgått att såväl förekomsten av dyslexi och dyskalkyli tenderar att vara vanligare bland personer med adhd och vice versa. Dyslexi är en läs- och skrivsvårighet där kopplingen mellan bokstäver och ljud är nedsatt, vilket gör det vanskligt för personen att ljuda samman bokstäver till ord och förstå skriven text. Dyskalkyli, å andra sidan, är en räknesvårighet som påverkar tolkningen av siffror och tal. Det kan exempelvis leda till svårigheter med att uppskatta mängder, förstå tid, och räkna växel vid betalningar.
Personer som uppfyller kriterier för minst två av dessa tillstånd, eller svårigheter har en förhöjd risk att senare utveckla en rad andra psykiatriska tillstånd, såsom ångestsyndrom och depression, även jämfört med dem som har endast en av svårigheterna.1 En viktig forskningsfråga rör vilka specifika faktorer som orsakar svårigheterna och i förlängningen hur dessa faktorer och svårigheter är relaterade till varandra.
Elsje van Bergen, docent i psykologi vid Fria universitetet Amsterdam (Vrije Universiteit Amsterdam), och hennes kollegor har försökt ge oss bättre svar på dessa frågeställningar i artikeln “Co-Occurrence and Causality Among ADHD, Dyslexia, and Dyscalculia”, som nyligen publicerades i tidskriften Psychological Science. Genom att analysera data från det nederländska tvillingregistret kunde forskarna undersöka cirka 19 100 tvillingar och 2 200 övriga helsyskon, födda mellan 1989 och 2009, som mättes vid två separata tillfällen, när deltagarna var sju respektive tio år gamla.
Efter att ha fått samtycke från deltagarnas föräldrar kontaktade forskarna deltagarnas lärare, som dels fick skatta sina elevers symtom och tecken för adhd, dels skicka in betyg från en mängd standardiserade prov. De senare proven användes sedermera för att bedöma förekomsten av inlärningssvårigheter bland deltagarna.
Mätning av adhd
För att mäta lärarskattade symtom och tecken föt adhd utgick forskarna från CTRS-R-skalan (Conners’ Teacher Rating Scales–Revised). Av totalt 28 frågor inkluderade forskarna enbart de tolv nedanstående frågorna. De inkluderade frågorna valdes specifikt för att undvika direkta mätningar av inlärningssvårigheter och skolprestationer, för att på så vis undvika att skapa artificiella kopplingar mellan adhd, dyslexi och dyskalkyli i studien. Varje fråga bedömdes på en fyrgradig skala, som varierade från ”aldrig eller sällan” till ”väldigt ofta”.
Delskala för uppmärksamhetssvårigheter
Ouppmärksam, lättdistraherad
Kort uppmärksamhetsspann
Uppmärksammar endast saker av uttalat intresse
Lättdistraherad, eller har problem med att behålla uppmärksamheten
Slutför inte påbörjade saker
Följer inte instruktioner och slutför inte skolarbete (inte på grund av trotsigt beteende, eller svårigheter med att förstå instruktionerna)
Delskala för svårigheter av aktivitetsreglering
Stör andra barn
Kan inte sitta still
Pillar med händer, eller fötter,eller vrider sig i stolen
Avbryter eller tränger sig på andra (exempelvis stör andras samtal eller lekar)
Lättupphetsad, impulsiv
Rastlös, alltid i farten
I studiens huvudsakliga analyser kombinerades de två delskalorna till en övergripande skala för symtom och tecken för adhd i skolmiljön. Adhd definierades utifrån denna skala i de primära analyserna. För mer deskriptiva analyser av överlappen mellan adhd och övriga svårigheter behövde forskarna däremot en kategorisk definition, där deltagare med och utan tillståndet kunde jämföras.
Att avgöra vilka barn som uppfyller kriterierna för adhd enbart utifrån denna skala är dock inte helt enkelt. När forskarna använde tröskelvärden från skalans ursprungsstudie fann de att endast 3 procent av pojkarna och 5 procent av flickorna mötte kriterierna för adhd. De bedömde att resultatet var orealistiskt och argumenterade för att det delvis kunde bero på att ursprungsstudien var skev med anledning av att den baserades på ett betydligt mindre urval än den aktuella studien.
Av det skälet beräknade forskarna egna tröskelvärden utifrån de könsspecifika fördelningarna av symtom och tecken för adhd i den aktuella studien. De deltagare som befann sig i den 90:e percentilen (det vill säga de 10 procent av individerna med de högsta värdena) på den kombinerade skalan för symtom och tecken för adhd betraktades därmed uppfylla kriterier för tillståndet. Enligt den senare definitionen hade 9,2 procent av deltagarna adhd i den aktuella studien.2
Detta belyser två viktiga metodologiska begränsningar i studier av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar av det här slaget. För det första bestäms tröskelvärden i hög utsträckning av de urval som används, vilket gör det svårare att generalisera fynden bortom enskilda studier. Än viktigare är dock att det inte går att avgöra huruvida någon har adhd enbart på basis av ett kortare frågeformulär. Professionella tvärvetenskapliga utredningar av adhd inkluderar som bekant omfattande medicinska, psykologiska och sociala analyser, och beroende på personens ålder kompletteras analyserna därtill ofta med samtal med föräldrar och lärare. Det vore därför intressant att undersöka i vilken utsträckning det föreliggande måttet på adhd överlappar med faktiska diagnoser av tillståndet.
Mätning av dyslexi och dyskalkyli
På liknande sätt som för det egna måttet på adhd hade forskarna inte tillgång till ställda diagnoser av dyslexi och dyskalkyli utan fick skapa ett eget mått som baserades på standardiserade tester av deltagarnas läs-, stavnings- och matematiska förmågor.
Läsförmågan mättes genom ett tidstest där deltagarna fick läsa så många ord som möjligt från en lista under en minut. Orden varierade i svårighetsgrad, från enkla enstaviga ord till längre och mer komplexa ord med varierande stavningsmönster.
Stavningsförmågan bedömdes genom diktamen och en flervalsdel. I de lägre årskurserna skrev barnen ord som läraren sa högt och ofta med en bild som stöd. I de högre årskurserna fyllde eleverna i saknade ord i meningar eller identifierade felstavade ord. Resultaten omvandlades till färdighetspoäng för att möjliggöra jämförelser mellan elever och över tid.
Deltagarnas matematiska förmågor testades inom områden som grundläggande räkneoperationer, bråkräkning och geometriska begrepp. De flesta uppgifter krävde skriftliga svar i siffror, medan vissa var flervalsfrågor. Under de två första skolåren läste läraren upp instruktionerna, men från och med årskurs 3 genomförde deltagarna testet självständigt. Även här omvandlades resultaten till färdighetspoäng, där testens svårighetsgrad togs i beaktande för att möjliggöra jämförelser mellan olika årskurser.
I studien definierades dyslexi och dyskalkyli utifrån deltagarnas provresultat. De 10 procent som presterade lägst på tester av läs- och stavningsförmåga bedömdes ha ett mått på dyslexi, medan de 10 procent med de svagaste resultaten på tester av matematiska förmågor bedömdes ha ett mått på dyskalkyli. Dessa kategoriska mått användes för att analysera överlappen med tidigare mått av adhd, medan de primära analyserna istället baserades på de kontinuerliga skalorna.
Precis som vid måttet av adhd var tröskelvärdena för måtten av dyslexi och dyskalkyli urvalsspecifika, vilket gör resultaten svårare att generalisera. Dessutom kan svaga testresultat bero på andra faktorer än svårigheterna i sig. En mer omfattande utredning av antingen en logoped eller neuropsykolog hade exempelvis kunnat utesluta alternativa orsaker, såsom hörselnedsättning eller bristfällig skolundervisning.skolundervisning.
Betydande överlapp
Givet dessa definitioner fann forskarna att cirka 23 procent av deltagarna uppfyllde kriterier för mått på antingen adhd, dyslexi eller dyskalkyli, och det fanns i väntad ordning ett betydande överlapp mellan tillstånden. Barn med mått för adhd löpte cirka tre gånger högre risk att ha mått på dyslexi och två gånger högre risk att ha mått på dyskalkyli jämfört med elever utan mått av adhd. I absoluta risker är detta oerhört betydande då 37 procent av deltagarna med mått på adhd antingen hade mått på dyslexi eller dyskalkyli. På liknande sätt var förekomsten av mått på adhd cirka två till tre gånger förhöjd bland deltagare med mått på dyslexi respektive dyskalkyli.
Det rika datamaterialet, som inkluderade tusentals enäggs- och tvåäggstvillingar med upp till två mätningar per person, möjliggjorde för forskarna att testa en rad olika statistiska modeller. Syftet var att bättre förstå dels hur gener och miljöfaktorer bidrar till uppkomsten av mått på adhd och de olika förmågorna, dels huruvida mått på adhd och förmågorna är associerade med varandra även efter justering för genetiska och delade miljömässiga faktorer inom familjen.
Resultaten indikerar att ärftliga faktorer förklarar strax under 80 procent av de individuella skillnaderna i symtomskalan för adhd, cirka 70–90 procent av variationen i läsförmågor, 50–70 procent av variationen i stavningsförmågor och 65–75 procent av variationen i matematiska förmågor. Miljöfaktorer som delades mellan tvillingar inom samma familj förklarade cirka en femtedel av variationen i stavningsförmågor när deltgarna var 7 år gamla men förlorade sin förklaringskraft tre år senare vid det andra mättillfället. Den resterande variationen förklaras av en kombination av individspecifika miljöfaktorer (som inte delades mellan tvillingarna), slumpfaktorer, och mätfel.
Forskarna skattade därefter negativa genetiska korrelationer mellan adhd och de tre skalorna för läs-, stavnings- och matematiska förmågor. Detta innebär att de ärftliga influenser som är associerade med fler symtom och tecken för adhd även tenderar att vara kopplade till bättre prestationer inom dessa förmågor. Resultaten bör dock tolkas med försiktighet, då effektstorlekarna för de genetiska korrelationerna i bästa fall är måttligt starka (rG = -0,38). Motsvarande korrelationer för unika miljöinfluenser är emellertid betydligt svagare (rE = -0,24). Detta innebär att de individspecifika miljöfaktorer som förklarar individuella skillnader i mått på adhd i högre grad påverkar detta tillstånd än läs-, stavnings- och matematiska förmågor.
Av grafen framgår vidare att symtomskalan för adhd vid det första mättillfället inte var associerad med vare sig läs-, stavnings- eller matematiska förmågor vid det andra mättillfället, efter att familjära faktorer (genetiska risker och familjemiljö) har tagits i beaktande. På liknande sätt var skalorna för de olika förmågorna vid det första mättillfället inte associerade med symtomskalan för adhd vid det andra mättillfället, efter justering för familjära faktorer. I grafen illustreras detta genom de korsade, streckade pilarna, som i detta fall indikerar att sambanden inte är statistiskt signifikanta. Med andra ord kan vi inte vara säkra på om de svaga observerade sambanden är reella eller om de har uppstått till följd av slumpen.
Implikationer
Studiens fynd belyser den sannolika vikten av mer övergripande behandlingar för personer med adhd, som inte enbart fokuserar på att reducera symtom för just det tillståndet, utan även på andra svårigheter såsom dyslexi och dyskalkyli, vilka är vanligare bland barn med adhd. Studien fann emellertid inget stöd för kausala samband mellan adhd och dessa svårigheter, vilket innebär att vi inte kan anta att effektiva interventioner som exempelvis förbättrar läsning och stavning i sig även kommer att reducera symtom för adhd och vice versa.
De starka ärftliga influenserna, och i fallet med stavning även delade miljöfaktorer, innebär att syskon till elever med betydande svårigheter potentiellt skulle kunna identifieras i ett tidigare skede och erbjudas utökat stöd för att de ska undvika att hamna på efterkälken jämfört med sina klasskamrater.
Med detta sagt är det rimligt att ta fynden med en nypa salt innan de har replikerats i studier med validerade (vetenskapligt giltiga) mått på dyslexi och dyskalkyli.
Könsskillnader i specifika symtom och tecken för adhd
Under den föregående månaden har vi både firat den internationella kvinnodagen (8 mars) och NPF-dagen (15 mars). I samband med den förstnämnda dagen skrev Anki Sandberg från Riksförbundet Attention tillsammans med forskarna Lotta Borg Skoglund, Lisa Thorell och Helena Kopp Kallner, en debattartikel i Altinget där de bland annat efterfrågade en “[ö]kad satsning på forskning för ökad kunskap om flickors och kvinnors specifika symtom och svårigheter”.
Jag har tidigare diskuterat könsskillnader i adhd. I korta ordalag kan man konstatera att forskningen har visat att förekomsten av adhd, givet nuvarande diagnostiska kriterier, tenderar att vara högre bland pojkar än flickor, särskilt när man undersöker hyperaktivitet och impulsivitet. Det senare kan delvis bero på att de studier som låg till grund för etableringen av diagnoskriterierna baserades på skeva urval, där en överväldigande majoritet av deltagarna utgjordes av just pojkar (Lahey et al., 1994).
Studier som har undersökt könsskillnader i symtom och tecken för adhd har primärt fokuserat på sammanfattande mått av ett flertal symtom och tecken, såsom koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet/impulsivitet. En ny systematisk översiktsartikel har nu undersökt studier som har rapporterat könsskillnader på symtom- och teckennivå, snarare än i de sammanfattande måtten. Studien, "An item-level systematic review of the presentation of ADHD in females", leddes av Joanna Martin, senior forskare vid University of Cardiff, och publicerades i tidskriften Neuroscience & Biobehavioral Reviews.
Resultaten från denna studie understryker, precis som debattartikeln av Sandberg med flera, vikten av att bättre förstå hur adhd yttrar sig hos flickor. Trots en omfattande genomgång av sex forskningsdatabaser kunde forskarna enbart identifiera 13 studier som specifikt undersökt könsskillnader i symtom och tecken för adhd, varav endast sex innehöll tillräckliga kvantitativa data för att sammanväga resultaten mellan studierna. Denna begränsade mängd forskning speglar det generella kunskapsgapet och belyser behovet av fler studier som fokuserar på hur adhd yttrar sig hos flickor och kvinnor.
I den första analysen fokuserade forskarlaget på föräldraskattade symtom på adhd hos barn och ungdomar med tillståndet (se nedanstående graf). De fann att flickor med adhd hade cirka 40 till 50 procent högre odds att uppfylla kriterierna "blir ofta lätt distraherad" och "misslyckas med att upprätthålla uppmärksamhet i uppgifter", jämfört med pojkar med adhd. Intressant nog fanns det inga statistiskt signifikanta könsskillnader för övriga symtom och tecken som mätte specifika koncentrations- och uppmärksamhetssvårigheter, vilket innebär att forskarna inte kunde utesluta att de observerade skillnaderna kunde bero på slumpen. Detta innebär dock inte nödvändigtvis att sådana skillnader saknas, utan snarare att större och mer representativa studier kan behövas för att bättre fånga upp dem.
I väntad ordning fann författarna att specifika symtom och tecken för hyperaktivitet och impulsivitet tenderade att vara överrepresenterade bland pojkar. Det enda undantaget utgjordes av indikatorn “pratar ofta överdrivet mycket”, där könsskillnaden var försumbar.
Enbart tre studier hade undersökt könsskillnader i specifika symtom och tecken på adhd hos vuxna deltagare. Till skillnad från de föräldraskattade mätningarna av barn och ungdomar med adhd fann forskarna att vuxna kvinnor med adhd var betydligt mer benägna än män att rapportera att de ”pratar ofta överdrivet mycket”. De hade dessutom lättare att bli distraherade och upplevde det ofta som mer utmanande att organisera sina uppgifter. De var även mer benägna att ofta svara utan att vänta på sin tur, vilket tenderar att vara mer vanligt bland pojkar när yngre personer med adhd undersöks.
Vuxna män med adhd uppger däremot att de i betydligt högre utsträckning än kvinnor med adhd tenderar att ha ”svårt att sitta still när det krävs”. Forskarna kunde inte identifiera några andra tydliga könsskillnader i symtom och tecken på adhd hos vuxna deltagare, vilket till stor del beror på att antalet studier och deras urvalsstorlekar har varit alltför små för att vara informativa.
I mer kvalitativt orienterade studier rapporterar forskare att kvinnor med adhd oftare upplever större utmaningar i vardagen än både män med adhd och kvinnor utan diagnosen. Kvinnliga deltagare beskriver mer intensiva tankevandringar, större påverkan på hem- och familjeliv samt svårigheter i sociala relationer, särskilt när det gäller att skapa och behålla vänskaper. Däremot är resultaten av dessa studier mindre tydliga när det gäller hur adhd påverkar flickor och pojkar i skolmiljön.
Vuxna kvinnor med adhd har ofta större svårigheter med ekonomi och vardagliga sysslor än män med adhd, men skillnaderna är mindre tydliga inom arbetsliv, relationer och fritid. Sammanfattningsvis tycks adhd påverka kvinnor mer i vissa delar av livet, men resultaten varierar mellan studier, och fler studier behövs för att vi ska få en förbättrad förståelse för hur tillståndet påverkar könen genom livet.
Sammanfattningsvis finns det ett väldigt stort behov av studier som fokuserar på att undersöka könsskillnader i specifika symtom och tecken för adhd, hur dessa varierar genom livsförloppet och påverkar individers förmåga att fungera i vardagen.
Menstruationscykelns betydelse inom psykiatrin
I den tidigare nämnda debattartikeln av Sandberg med flera argumenterade författarna för att bristen på könsspecifik forskning om adhd har lett till betydande kunskapsluckor kring hormonella faktorers betydelse för tillståndet, särskilt hos kvinnor:
[Kvinnor med adhd] kämpar med känsloregleringen under puberteten, har ofta svår PMS, svårt att tåla preventivmedel, ökad risk för graviditetsproblem och förlossningsdepression, mer utmaningar i föräldraskapet och värre klimakteriesymptom jämfört med kvinnor utan adhd.
Detta är emellertid inte unikt för adhd utan påverkar även en mängd andra psykiatriska tillstånd, vilket lyftes fram av Katie Marwick, senior forskare i psykiatri vid University of Edinburgh, och hennes kollegor i debattartikeln “The menstrual cycle: an overlooked vital sign in psychiatry?”, publicerad i tidskriften BMJ Mental Health. Författarnas huvudsakliga budskap är att psykiatriker i högre grad bör efterfråga information om hur patienternas menscykler påverkar deras mentala hälsa, för att kunna ställa mer adekvata diagnoser och erbjuda bättre behandlingar.
Premenstruellt dysforiskt syndrom
Socialstyrelsen bedriver för närvarande ett omfattande arbete med att översätta och i förlängningen implementera den elfte och senaste versionen av det internationella klassifikationssystemet för sjukdomar (ICD-11, International Classification of Diseases). En nyhet i ICD-11 är att premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS) nu ingår som en specifik diagnos.3 PMDS betraktas som en allvarligare form av premenstruellt syndrom (PMS) där den drabbades funktionsförmåga och livskvalitet tenderar att vara kraftigt nedsatt. Förekomsten av PMDS har i en systematisk översiktsartikel skattats till cirka 1,6 procent bland menstruerande kvinnor (Reilly et al., 2024).
Tillståndet kännetecknas av allvarliga psykiska (till exempel irritabilitet, nedstämdhet och ångest), kognitiva (exempelvis koncentrationssvårigheter och mental tröghet) samt fysiska besvär (såsom bröstspänningar, uppsvälldhet och värk). Eftersom besvären i hög grad överlappar med flera psykiatriska tillstånd, såsom depression och ångest, kräver diagnoskriterierna att sådana tillstånd inte samtidigt föreligger.
Symtom och tecken för PMDS uppstår under den luteala fasen av menstruationscykeln (perioden mellan ägglossning och menstruation), då kroppen producerar stora mängder progesteron, ett hormon som bland annat hjälper till att förbereda livmoderslemhinnan för en eventuell graviditet. Symtomen och tecknen brukar avta inom några dagar efter menstruationens början, i samband med att progesteronnivåerna snabbt sjunker. Tillståndet tros därför bero på en ökad känslighet för kroppens normala hormonförändringar under menscykeln.
Det är emellertid ännu oklart vad som orsakar denna känslighet, men det förefaller rimligt att svaret återfinns i en komplex samverkan mellan genetiska riskfaktorer och miljöpåverkan. Tidigare tvillingstudier av symtom för PMS har rapporterat att mellan cirka 40–95 procent av de individuella skillnaderna i sådana besvär förklaras av ärftliga faktorer (Naik et al., 2023). Nyare molekylärgenetiska studier har därtill visat att genetiska riskindex för ett flertal psykiatriska tillstånd samvarierar med besvär för PMS, vilket innebär att det finns viss evidens för att de genetiska riskerna för PMS och psykiatriska tillstånd delvis är delade (Jaholkowski et al., 2023). De miljöfaktorer som har betydelse tenderar att vara unika för individen snarare än delade inom familjer.
Oklarheten kring orsakerna bakom såväl PMS som PMDS innebär att vi i dagsläget inte på förhand kan veta vilka behandlingar som kommer att vara mest hjälpsamma för enskilda patienter. Besvären vid PMDS lindras ofta genom att hämma ägglossningen eller stabilisera hormonnivåerna. Därför rekommenderas kombinerade p-piller som förstahandsbehandling vid PMDS. Det bör noteras att behandlingens effektivitet har visats i genomsnitt, men att det föreligger en stor variation i hur väl den fungerar och att den för vissa kvinnor kan leda till svårare besvär.
I det senare fallet kan det vara aktuellt med alternativa behandlingar såsom antidepressiva läkemedel av typen selektiva serotoninåterupptagshämmare (engelsk förkortning SSRI).4 Behandling med SSRI-läkemedel kan vara lika effektiva som kombinerade p-piller, även när de enbart tas under perioden före menstruation. De underliggande mekanismerna bakom läkemedlens effekt vid PMDS är ännu inte helt klarlagda, men sannolikt skiljer de sig från de mekanismer som är verksamma vid egentlig depression. Detta då effekten vid PMDS ofta inträder betydligt snabbare, i många fall redan inom 48 timmar. I likhet med p-piller har effekten av SSRI-läkemedel för behandling av PMDS visats i genomsnitt och kommer av det skälet inte att fungera för samtliga kvinnor med tillståndet.
Menstruationsrelaterad försämring av psykiatriska tillstånd
PMDS kännetecknas av ett cykliskt förlopp där symtom och tecken uppträder under lutealfasen för att sedan helt avklinga under follikelfasen, det vill säga menstruationscykelns inledande skede. Vid många andra psykiatriska och neurologiska tillstånd uppvisas dock ett annorlunda mönster, där besvären tenderar att förvärras dagarna före och under menstruationen utan att helt upphöra under cykelns övriga faser. Menstruationsrelaterade symtomfluktuationer av det har slaget har dokumenterats inom i princip samtliga större psykiatriska diagnosgrupper, liksom vid vissa neurologiska tillstånd och astma. Forskning har därutöver visat att risken för psykiatrisk inläggning ökar i samband med menstruation, särskilt vid psykotiska tillstånd, samt att självskadebeteenden är vanligare under denna fas av cykeln.
Bör vården fråga om patienters menstruationscykler?
Med tanke på att PMDS är en relativt ny diagnos, och att empiriska studier indikerar en förvärring av psykiatriska symtom i samband med menstruation, föreslår författarna att vårdpersonal rutinmässigt efterfrågar information om patientens menstruationscykel. En sådan praxis skulle enligt deras förmenande underlätta identifieringen av hormonellt relaterade mönster i det psykiska måendet, vilka inte alltid är uppenbara för patienten själv. Trots frågans potentiella känslighet framhåller författarna att ett respektfullt samtal om menstruationscykelns fas skulle kunna bidra till att patienter får adekvat stöd under menstruationen, på ett sätt som främjar både värdighet och välbefinnande.
Oklart om antikolinergika påverkar kognitiva förmågor vid psykossjukdom
Personer som drabbas av psykossjukdomar, såsom schizofreni och bipolär sjukdom, har i genomsnitt lägre kognitiva (tankemässiga) förmågor än befolkningen i övrigt. För schizofreni finns det stark evidens för att dessa nedsatta kognitiva förmågor uppstår tidigt i livet, redan före sjukdomsdebuten (Trotta et al., 2014).
I en stor svensk befolkningsstudie har vi bland annat funnit att män med schizofreni hade lägre kognitiva förmågor vid mönstringen (innan sin sjukdomsdebut) jämfört med män utan schizofreni (Song et al., 2022). Resultaten replikerades därtill för båda könen när vi istället för kognitiva förmågor använde skolbetyg från årskurs 9. I samma studie kunde vi, genom att jämföra sambanden mellan släktingar, identifiera ett svagt genetiskt samband mellan kognitiva förmågor vid mönstringen och risken att utveckla schizofreni. Detta samband kunde vi därtill bekräfta på molekylärgenetisk nivå hos de män som deltog i den svenska schizofrenistudien (S3) och hade mönstrat. Mer konkret innebär detta att de genvarianter som är associerade med lägre kognitiva förmågor tenderar att delvis överlappa med genvarianter som är associerade med förhöjda risker för att utveckla schizofreni.
Personer med bipolär sjukdom har en mer varierad bakgrund där många har likvärdiga, eller till och med högre nivåer av kognitiva förmågor än befolkningen i övrigt medan en subgrupp tenderar att ha väldigt låga förmågor (Keramatian et al., 2021). Evidensen är emellertid god för att de kognitiva förmågorna gradvis försämras för båda patientgrupperna efter sjukdomsdebuten, vilket till viss del kan tillskrivas antipsykotiska läkemedels biverkningar.
Antipsykotiska läkemedel är emellertid mycket effektiva för att minska så kallade positiva psykotiska symtom. Dessa symtom kallas "positiva" eftersom de innebär ett tillskott av funktioner som annars inte förekommer, snarare än en förlust av normala förmågor. Symtomen inkluderar bland annat hallucinationer, där en person ser eller hör saker som inte finns, och vanföreställningar, där personen kan bli övertygad om att antingen vara förföljd eller ha övernaturliga krafter.
Forskning tyder på att positiva psykotiska symtom uppstår till följd av en överaktivitet i ett av hjärnans viktigaste belöningssystem, nämligen den mesolimbiska banan (Chen et al., 2024). Vid psykos överproducerar denna bana signalsubstansen dopamin, vilket kan leda till att hjärnan feltolkar information och skapar intryck som inte överensstämmer med verkligheten. Genom att blockera dopaminreceptorer i den mesolimbiska banan hjälper antipsykotiska läkemedel till att dämpa överaktiviteten, vilket i sin tur minskar de psykotiska symtomen.
Det är emellertid inte enbart hjärnans mesolimbiska bana som påverkas av behandling med antipsykotiska läkemedel, utan även dess nigrostriatala bana, som bland annat reglerar våra motoriska förmågor. I den nigrostriatala banan samarbetar dopamin och acetylkolin för att styra våra rörelser. För enkelhetens skull kan man säga att dopamin fungerar som en ”grön signal”, som hjälper oss att starta och smidigt kontrollera rörelser, medan acetylkolin istället fungerar som en ”röd signal”, som bromsar och finjusterar motoriken. För att vi ska kunna röra oss normalt behöver dessa två signalsubstanser vara i balans.
Användningen av vissa antipsykotiska läkemedel kan dock rubba denna balans genom att minska dopaminet och därmed öka acetylkolins relativa effekt. Detta kan i sin tur resultera i rörelserelaterade biverkningar, så kallade extrapyramidala symtom (eller snarare oftast tecken), vilka kan yttra sig som muskelstelhet, skakningar eller ofrivilliga rörelser (Ali et al., 2021). De extrapyramidala symtomen behandlas vanligtvis med antikolinergiska läkemedel, vilka blockerar acetylkolins verkan i nervsystemet, för att på så vis få en bättre balans.
Valentina Mancini, postdoktoral forskare i neurovetenskap vid University of Oxford, har tillsammans med sina kollegor genomfört en systematisk översikt för att undersöka sambandet mellan antikolinergikabehandling och kognitiva förmågor. Resultaten publicerades i artikeln “Anticholinergic Burden and Cognitive Function in Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis” i American Journal of Psychiatry.
Mancini och hennes kollegor identifierade totalt 40 relevanta studier som tillsammans inkluderade strax under 5200 deltagare. De fann att förhöjda acetylkolinvärden var associerade med lägre kognitiva förmågor, såväl för generella “globala” förmågor som för specifika sådana, såsom arbetsminne, verbal inlärning, processhastighet och uppmärksamhet. Effektstorlekarna var emellertid små till medelstarka.
Rör det sig om ett orsakssamband?
De studier som låg till grund för denna systematiska översikt kunde inte fastställa huruvida de ovannämnda sambanden var orsakssamband eller om de kunde förklaras av andra faktorer som både ökade sannolikheten för användning av antikolinergika och samtidigt var associerade med lägre kognitiva förmågor. Studierna var helt enkelt bristfälligt kontrollerade.
Författarna inkluderade även studier där patienter hade trappat ned sin användning av antikolinergika och fann att dessa tenderade att prestera bättre på kognitiva tester över tid. Trots de lovande resultaten bör vi ha i åtanke att deltagarna i dessa studier saknade en kontrollgrupp, vilket gör det vanskligt att avgöra huruvida förbättringarna berodde på nedtrappningen eller på andra faktorer som kunde ha påverkat deltagarna.
När jag har diskuterat den här studien med psykiatrikerkollegor verkar det finnas en gemensam tydlig föreställning om att användning av antikolinergika kan ge negativa kognitiva effekter, vilket de tar i beaktande i sina bedömningar. Då jag saknar klinisk bakgrund undviker jag så långt som möjligt att kommentera de kliniska aspekterna av de studier jag sammanfattar i detta nyhetsbrev. Ur ett epidemiologiskt perspektiv kan man däremot konstatera att de observerade effektstorlekarna tenderar att vara tämligen små och att de, med mer rigorösa kontroller, sannolikt skulle bli ännu mindre.
När jag sökte efter studier som undersökt sambanden mellan antikolinergika och kognitiva utfall bland personer som inte lider av psykossjukdomar, fann jag initialt en systematisk översiktsartikel som fokuserade på sådana samband hos barn men inte fann några effekter (Ghezzi et al., 2021). En annan systematisk översiktsartikel, som istället fokuserade på äldre personer (Piper et al., 2020), fann att antikolinergikaanvändning i icke-experimentella studier var associerad med en förhöjd risk för kraftigare kognitiv nedgång och insjuknande i demenssjukdom. Den inkluderade emellertid enbart en randomiserad studie, och den påvisade inget samband (Kersten et al., 2012).
Sammantaget är det vanskligt att se att farhågan om att antikolinergika i sig skulle orsaka försämringar av kognitiva funktioner är välgrundad. Samtliga systematiska översikter på området har dock efterfrågat välgjorda randomiserade studier för att vi bättre ska förstå mekanismerna.
Smarta telefoner och klockor är ännu inga kliniska game changers
En av de stora utmaningarna inom psykiatrisk epidemiologi handlar om hur vi på bästa sätt kan förutsäga uppkomsten av psykiatriska tillstånd och deras långsiktiga konsekvenser, såsom kriminalitet, olyckor och självskadebeteenden. För att möjliggöra sådana förutsägelser utvecklar forskare så kallade riskbedömningsinstrument, vilka inkluderar ett stort antal riskfaktorer och som används för att beräkna individers risknivå för olika utfall. En person som uppfyller kriterierna för flera riskfaktorer bedöms, baserat på instrumentet, ha en högre risk för utfallet än en person med färre identifierade riskfaktorer.
Ett problem är att riskfaktorerna tenderar att vara effektiva för att förutsäga utfallen på gruppnivå men inte på individnivå, något som jag tidigare har diskuterat i relation till indikatorer och index för barndomstrauma. Riskbedömningsinstrument är dock specifikt utformade och används just för att möjliggöra förutsägelser på individnivå.
Generellt sett kan man konstatera att de riskbedömningsinstrument som hittills har utvecklats tenderar att vara mycket precisa när det gäller att identifiera individer som inte kommer att drabbas av utfallen. Detta beror på att endast ett fåtal individer utan relevanta riskfaktorer faktiskt utvecklar utfallen. Däremot har riskbedömningsinstrumenten betydligt svårare att avgöra vilka individer som faktiskt kommer att drabbas. Detta beror på att även bland personer med flera riskfaktorer är det fortfarande en relativt liten andel som faktiskt utvecklar utfallen, även om deras risk är betydligt högre jämfört med dem som har färre riskfaktorer.
Man skulle kunna säga att de riskfaktorer som vi i dagsläget känner till och med någorlunda precision kan mäta tenderar att vara alltför trubbiga för att kunna särskilja dem som faktiskt utvecklar problematiska utfall i livet från dem som har liknande bakgrunder men som av olika skäl inte gör det. Det har därför under lång tid funnits ett stort intresse för att använda nya teknologier för att mäta mänskliga egenskaper som skulle kunna användas för att förutsäga relevanta utfall.
Aiden Doherty, professor i biomedicinsk informatik vid University of Oxford, har under lång tid utvecklat och utvärderat metoder för att mäta fysisk aktivitet i det stora brittiska biobanksmaterialet UK Biobank. Tillsammans med sina kollegor har Doherty nu publicerat kommentaren “Passive sensing at scale to transform understanding of poor mental health” i The Lancet Digital Health.
I kommentaren framhåller författarna att digitala hjälpmedel, såsom smarta telefoner och klockor, kontinuerligt kan och utan ingrepp registrera individers egenskaper, såsom fysisk aktivitetsnivå, sömn och dygnsrytm. Forskarna hoppas att dessa data i sin tur kan förbättra möjligheten att förutse vilka individer som löper en ökad risk att utveckla psykiatriska tillstånd samt, hos redan drabbade, bidra till att identifiera dem som riskerar sämre funktionella livsutfall. Detta skulle vara en mer pålitlig metod än självskattningar, vilka ofta är för trubbiga och behäftade med större mätfel då vi människor är tämligen dåliga på att uppskatta vår faktiska aktivitetsnivå.
Trots pågående forskning finns det i dagsläget ingen evidens för att data från digitala hjälpmedel kan användas i klinisk praxis för att mäta psykiatriska symtom. De studier som pågår kan snarare betraktas som pilotprojekt, vilka är alltför småskaliga för att möjliggöra slutsatser om deras generaliserbarhet på befolkningsnivå.
Doherty, som har haft en framstående roll i arbetet med att använda digitala hjälpmedel för att mäta fysisk aktivitetsnivå hos cirka 100 000 deltagare i UK Biobank, menar att arbetet visserligen har varit framgångsrikt, men att materialets sammansättning begränsar dess generaliserbarhet, då det främst består av äldre deltagare med en medianålder på 62 år. Därtill har materialet en betydande överrepresentation av personer med bättre hälsa, högre socioekonomisk status, och en lägre andel individer med etnisk minoritetsbakgrund jämfört med befolkningen i stort (Fry et al., 2017). Därmed är fynden inte ens fullt ut generaliserbara till den äldre befolkningen i Storbritannien, än mindre de som har förhöjda risker för att utveckla allvarliga psykiatriska tillstånd.
Det är inte heller problemfritt att samla in den här typen av data. Dels föreligger det ingen konsensus om vilka datainsamlingsmetoder som är de bästa, vilket innebär olika digitala hjälpmedel kan generera olika resultat för samma individer. Detta blir uppenbart om man ser på en valfri YouTube-video där någon testar smarta klockors stegräknare. Därtill är det inte helt etiskt oproblematiskt att samla in känsliga uppgifter med begäran av att få tillgång till deltagarnas blåtand- och gps-teknologier.
Författarna föreslår tre åtgärder för att hantera de befintliga utmaningarna inom fältet. För det första betonar de vikten av att etablera ett större biobanksmaterial med fokus på yngre deltagare som har en förhöjd risk att utveckla psykiatriska tillstånd. För det andra efterlyser de ett ökat samarbete mellan akademin och näringslivet för att utveckla och standardisera bästa praxis vid analys av data från digitala hjälpmedel. Avslutningsvis lyfter de fram behovet av att ta fram fältöverskridande etiska riktlinjer, vilka bör utformas i samarbete med såväl personer och närstående med egen erfarenhet av psykiatriska tillstånd som vårdpersonal.
Författarna argumenterar engagerat för en framtid där digitala hjälpmedel spelar en central roll inom psykiatrin. Personligen har jag dock svårt att se att detta skulle innebära någon genomgripande förändring. Dels saknas ännu bevis för att sådana mätningar förbättrar riskbedömningsinstrumentens prediktiva förmågor, dels är sambanden mellan fysiska egenskaper och psykiatriska tillstånd komplexa och dubbelriktade. Därtill är det viktigt att ha i åtanke att även perfekta riskbedömningsinstrument är till föga nytta om de inte används i kombination med effektiva interventioner för att förebygga psykiatriska tillstånd. Även om digitala hjälpmedel kan utgöra ett metodologiskt komplement till självskattningsinstrument, tyder nuvarande forskning på att de i sin nuvarande form inte spelar någon avgörande roll i vare sig riskbedömning och klinisk praxis.
En mer fördjupad inblick i den här typen av överlapp har jag presenterat i min serie “Psykiatriska tillstånd kommer sällan ensamma”. Den första delen av serien kan du läsa här.
Könsspecifika prevalenstal (det vill säga andelen individer med tillståndet uppdelat efter kön) rapporterades inte i studien.
PMDS har sedan tidigare varit inkluderad i diagnosmanualen DSM-5 med en delvis annan definition (Naik et al., 2023)
Jag har skrivit om SSRI-läkemedel i det här inlägget.